1.黄祖瑚-医疗安全与病人安全文化.pdf

医疗安全与病人安全文化 黄祖瑚 “First, do no harm”. —— HippocratesHippocrates I will prescribe regimens for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone. 医疗安全：病人在医疗过程中不发生允许范围以 外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 允许范围允许范围：：由于病人由于病人病情异常病情异常或或体质特殊体质特殊，，现有医现有医 学科学技术条件下尚无法预料或不能防范的医疗 意外。 落实医疗安全措施 建设病人安全文化 病 人 安 全 对 策 WHO病人安全对策协调中心发布 （2007 ） 1.注意区分看上去或听上去相似的药物名称 2.准确可靠地识别病人身份 3.注重病人交接过程中的信息沟通 4.4.在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作 5.严格高浓度电解质溶液的使用保管 6.确保治疗 “转换”时用药正确 7.避免医用导管和其他医疗用管之间的错误连接 8.确保注射器的一次性使用 9.加强手卫生以预防医源性感染 病 人 安 全 对 策 （2008-2009新增） 1.改善留置导管管理，预防医源性感染 2.2.识别病情加重病人并及时处置识别病情加重病人并及时处置 3.与病人沟通重要检查结果 4.防止病人跌倒 5.防止压疮 1. 注意区分看上去或听上去相似的药物名称 （Look-alike, sound-alike medication names ） Losec (omeprazole) Lasix (furosemide) 雅施达 （抗高血压药） 雅司达 （解热镇痛药） 亚思达 （抗菌药物） 臣功再欣臣功再欣 （（治感冒药治感冒药）） 臣功再佳臣功再佳 （（抗心绞痛药抗心绞痛药）） 达喜 （抗胃酸药） 达吉 （促消化药） 他巴唑 （抗甲状腺药） 地巴唑 （抗高血压药） 烟酸 （调脂药） 叶酸 （抗贫血药） 肌苷 （肝病辅药） 肌醇 （降胆固醇药） 2. 正确识别病人身份 （Patient identification） 错误用药 错误输血或血制品 病人识别错误可导致 错误检查检验 错误手术操作 婴儿送错父母 3. 注重交接病人过程中的信息沟通 （communication during patient hand-overs) 护士换班护士换班 值班医生交接