医院院内传染病及死亡病例漏报自查表.doc

洛南县 医院院内传染病及 死亡病例漏报自查表 检查时间： 年 月 日 检查人： 被检查科室： 被检查科室负责人（签字）： 检查记录： 1、门诊日志： 本次检查了该科室 年 月 日至 年 月 日的门诊日志，共接诊 人，查出法定传染病 例，首诊医生填写报告 例，该科室传染病登记册登记 例，已网报 。通过检查发现，门诊日志是否包括了11项基本项目：是（ ）、否（ ），该科室漏报 例，迟报 例，现场已上报完善 例。 该科室是否使用了规范化门诊日志：是（ ）、否（ ）。 该科室门诊日志各项目填写是否齐全：是（ ）、否（ ）。如否，则填写不规范 例，现场已做补充完善 例。 2、住院登记册（出入院登记册） 本次检查了该科室 年 月 日至 年 月 日的住院登记册，共登记住院病人 例，查出法定传染病 例，与本单位网报核对后有传报卡 例，传染病登记册登记 例，已网报 例。通过检查发现，该科室漏报 例，迟报 例，现场已做完善 例。 该科室是否使用了规范化住院登记册：是（ ），否（ ）。如否，则填写不规范 例，现场已做补充完善 例。 3、县级医疗单位死亡病例： 本次检查了该科室 年 月 日至 年 月 日的死亡病例登记册，共登记死亡病例 例，防保科已在病人死亡7日网报 例，漏报 例，迟报 例。对于漏报、迟报等问题是否已现场完善：是（ ），否（ ）。 乡镇医院对辖区医疗机构每月法定 传染病报告质量检查表 检查医院： 乡镇卫生院（盖章） 检查时间： 年 月 日 检查人： 被检查单位： 该单位属于：1.村卫生室（ ）；2.个体诊所（ ）；3.企事业单位卫生所（ ）。 被督查单位负责人（签字）： 检查记录： 1、门诊日志： 本次检查了该单位 年 月 日至 年 月 日的门诊日志，共登记 人，查出法定传染病 例，已报告至我院 例，报告及时 例，传报卡填写规范 例。通过检查发现，门诊日志是否包括了11项基本项目：是（ ）、否（ ），如否，则差 项基本项目；现场是否已立即更改过来：是（ ）、否（ ）。门诊日志各项目填写是否齐全：是（ ）、否（ ）。如否，则填写不规范 例，现场已做补充完善 例。 2、传染病报告卡 该单位是否有空白传报卡备用：是（ ）、否（ ）；如是，则有 张（至少2张）；如否，是否已补全2张：是（ ）、否（ ）。 3、传染病登记册（疫情卡片收发登记册） 该单位是否有传染病登记册：是（ ）、否（ ）; 如是，则该登记册是否为2010年所要求的新册：是（ ）、否（ ）；如否，则是否已补充到位：是（ ）、否（ ）。 4、检查意见（除过以上检查内容外，对该单位按《村级传染病管理资料标准》提出检查意见）： 村级传染病管理资料标准 （适用于村卫生室、个体诊所、企事业单位卫生所） 1、门诊日志：鉴于2009年10月县卫生局已给全县各村印制了门诊日志，但内容与国家要求不符，故要求乡镇统一辖区各村卫生室、个体诊所、企事业单位卫生室门诊日志，指导属地医疗单位在卫生局印制的门诊日志基础上增删部分项目，以达到规范化门诊日志要求的11项基本项目。乡村门诊日志内容相同，基本项目应包括：患者姓名、家长姓名、性别、年龄、职业、住址、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊、复诊共11项。 2、传染病报告卡：村在诊断后应立即电话报告至乡镇，随后将填好的报告卡交至乡镇保存3年；村平时应有两张以上的空白卡备用。 3、传染病登记册：即乡镇所用的传染病与疫情卡片收发二合一登记册。 4、传染病宣传底稿：应根据不同季节、防控重点做宣传，要有黑板报、专栏或标语等底稿可查，每年最少6期。 5、接受县乡传染病培训的记录：在时间、地点、内容、讲课人员等方面必须达到乡村记录相符。 6、其它突发性、临时性、中心性工作：如防控手足口、甲流的领导小组名单、监测、消毒等资料。 洛南县 医院死亡病例登记册 患者姓名 性别 年龄 职业 住址 就诊日期 病