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肝病＆糖尿病 郑州肝病专科医院 分享 （） 肝病与糖尿病关系密切 Trombetta等综述文献报道后发现，肝硬化患者患2型糖尿病的几率为12.3％～57.0％[1]。 Knoble等报道，丙肝患者患糖尿病的风险是普通人群的12倍，而丙型肝炎病毒(HCV)感染是肝病患者发生糖尿病的独立危险因素。 糖尿病患者中发现患肝病者亦相当多，4项涉及3701例糖尿病患者的调查发现，2％～24％的糖尿病患者肝酶异常，其中5％已确诊患有肝病。另一项研究涉及13个中心的5003例糖尿病患者，5.6%的患者肝酶异常，其中98％是脂肪肝和慢性肝炎。 [1] Trombetta M, Spiazzi G, Zoppini G, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2005,22 (Suppl. 2): 24-27. 肝病合并糖尿病 糖尿病相关肝病 糖原累及性肝肿大、NAFLD、降糖药物相关肝毒性 肝病相关糖尿病 肝硬化、丙型肝炎、NAFLD、肝移植术后 两者享有共同病因/病机 血色病、自身免疫性肝炎/胰腺炎、酒精性肝炎/胰腺炎 两者凑巧合并存在 肝源性糖尿病（HD） Narmyn于1906年最早定义本病 泛指继发于各种慢性肝实质损害的糖尿病 临床表现与2型糖尿病相比不明显，较少伴随微血管病变 发病机制与1型和2型糖尿病也不完全相同 名称之争 长期以来，学术界特别是消化内科医生把继发于肝损害后的糖尿病称为“肝源性糖尿病”。 美国糖尿病学会(ADA)于2008年重申：糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷，或胰岛素作用缺陷，或二者兼之所引起的以高血糖为特征的代谢疾病[2]，“肝源性糖尿病”的发生机制并没有概括在这个定义里。 因此内分泌专家认为，所谓“肝源性糖尿病”就是指肝病合并2型糖尿病。 [2] American Diabetes Association. Diabetes Care, 2008, 31: S55-S60. 肝源性糖尿病的发病机制 1、胰岛素抵抗 2、胰岛素分泌进行性损害 胰岛素抵抗 1. 胰岛素抵抗：?? 肝硬化致胰岛素抵抗的机制尚不清楚，可能与以下因素有关： (1)外周组织胰岛素受体数目减少及生理作用下降，使这些组织对胰岛素生理作用的敏感性降低，形成胰岛素抵抗。 (2)肝硬化患者血浆胰高血糖素、生长激素及游离脂肪酸等胰岛素拮抗物质水平由于肝脏对其灭活减少而升高，从而产生外周组织的胰岛素抵抗。　 2. 胰岛素的分泌与代谢异常：　 肝硬化患者单独胰岛素抵抗不足以引起肝源性糖尿病，仅那些β细胞不能满足因胰岛素抵抗而相应增加胰岛素分泌要求的个体，才可能发展为肝源性糖尿病。 3. 酶活性降低：患肝病时参与糖酵解（葡萄糖激酶）及三羧酸循环的多种酶活性降低，肝糖原合成降低，肝及周围组织摄取和氧化糖的能力下降，调节糖代谢功能减退。 4. 肝炎病毒及其免疫复合物或毒物可同时损害肝脏和胰岛β细胞。　5. 营养因素：营养缺乏可使胰岛β细胞变性，而长期摄食高糖或静脉输注大量葡萄糖亦可能过度刺激胰岛β细胞，使之衰竭。 6. 缺钾、缺锌：肝硬化患者有时血钾虽正常，但体钾或可交换钾已有减少。此外，肝硬化患者多有锌缺乏，它将直接影响葡萄糖的利用。 7. 药物影响：肝硬化患者常因腹水而应用各种利尿剂，其中噻嗪类（双氢克尿噻）及呋塞米（速尿）对血糖的影响尤大，长期使用该类药物可致糖耐量减退，血糖升高。 病毒性肝炎和糖尿病 HBV——目前乙型肝炎患者是否继发HD，意见并不统一。 Custro等认为某些乙型肝炎患者伴有的血糖异常与丙型肝炎引起的HD类似 而有研究则认为HBV感染与胰岛素抵抗无关，甚至对胰岛素抵抗的产生有抑制作用。 有研究认为HBV可以直接对胰腺造成损害，破坏胰岛β细胞引起胰岛素分泌异常，包括成熟胰岛素分泌减少或分泌较多不成熟的“假性胰岛素”。 除病毒的直接损害外，病毒感染机体继发产生的免疫性损害可能更为重要，尤其是胰腺SS细胞反应。 部分学者认为无肝硬化的慢性乙型肝炎患者并不继发HD，因为无肝硬化的慢性乙型肝炎患者中糖尿病的发病概率并没有明显增加。 HCV 继发HD的常见病因，目前认为在HCV基础上引起的HD既有来自病毒的直接损害，也存在继发免疫损害。 临床流行病学资料显示，丙型肝炎病毒（HCV）感染是糖尿病发生的重要危险因素之一 CHC相关性糖尿病发病机制主要和胰岛素抵抗有关，有研究报道HCV核心蛋白可直接抑制胰岛素信号转导从而诱发胰岛素抵抗。 研究发现HCV基因1型和4型继发HD的比例明显升高，由此推断HCV不同基因型诱发胰岛素抵抗的能力不全相同，从而引起HD的比例也不相同，其具体机制目前还不清楚。 慢性HBV和HCV感染者一 旦进入肝硬化阶段，