全科医疗中的临床诊疗思维模式 (1).pptVIP

全科医疗临床思维与诊疗流程 张永建 一、全科医疗临床思维 全科医疗临床思维： 以病人为中心、以问题为导向、以证据为基础的临床思维。 以病人为中心的全人照顾的思维 全人照顾 全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾； 多学科性的全面照顾 。 举例：全人照顾 70岁，男性，既往有糖尿病病史 血压、血脂、重要脏器的保护（眼底、心脑：血管检查、肾脏的保护）、感染。 前列腺癌，流感疫苗、肺炎疫苗、骨质疏松、防跌倒。全身皮肤的检查。 健康教育：日记（血糖、运动、饮食、血压、体重）胰岛素注射的方法。 全科医生： 跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。 举例：手掌及脚掌干燥蜕皮开裂增厚 可能的诊断 角化病 真菌感染 营养缺乏 接触性皮炎 干燥病 湿疹 自体湿疹化 干燥病 维生素B12缺乏（血液病科） 甲状腺功能（内分泌科） 一、全科医疗常见临床问题 （一）获取问题 全科医生的应诊任务 （一）获取问题 1、症状：你那里不舒服？ 2、问题：你本次来就诊，想要我帮你解决什么 问题？ 风马牛不及的事情！甲减-牙痛，慢阻肺---右侧肌体无力，糖尿病的病人----夜尿增多（血糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶） 3、潜在的问题：对慢性腹泻病人，询问他咳嗽 吗？甲亢、肠癌。 急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心慌、大便的颜色？ 4、既往疾病 5、个人习惯 6、药物过敏 7、手术 8、家族史。 举例 主诉：腹痛 既往：多次肠梗阻发作，每次发作都给予抗感染等对症，大多数都能好转，有2次转完全性肠梗阻，需手术治疗。 家族史：父亲、弟弟死于肠梗阻。 P-J综合症（黑斑息肉病） 问题的发现： 是临床思维的开始和基础。 是获取病史资料的重要手段。 是医师诊治疾病的第一步。 应完成从“症”到“病”的认识飞跃。 可据之对80%的问题做出诊断。 在全科诊疗中，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是疾病就诊。 全科医生更需要了解病人本次就诊最希望医生能够帮他解决什么问题。 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状(问题）的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。 全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；整体重于细胞，这就是全科医学的基本思路。 不管怎样，任何问题均可能指示着一种严重的病症，我们必须对此保持警惕。在疾病发展过程中，还要警惕新的问题—合并症的发生。 鼻塞---上呼吸道感染---病毒性心肌炎----并发症 以问题学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官系统入手的诊断思维方法。 不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸多疾病中出现。 发热：几乎全部器官，全系统疾病 上腹痛：心肌梗死（心内科），坏死性胰腺炎 （外科），消化性溃疡（消化内科），肺炎（呼吸内科），带状疱疹（皮肤科），荨麻疹（皮肤科），糖尿病（内分泌科） 一个疾病又可产生多种不同的症状心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 = 症状三联诊断法 心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 = 主动脉瓣狭窄 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 = 多囊卵巢综合征 腹痛 + 腹泻 + 发热 = 克隆病（Crohn病，） 疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 = 低钾血症 夏科氏三联征 (Charcot ):腹痛、寒战高热、黄疸（三个症状需此顺序出现）。 肝外胆管结石 继发胆管炎 Whipple三联征 ①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作者； ②发作时血糖低于2.78mmol/L； ③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。 胰岛素瘤 贝克三联征（beckthird）： 1、心音遥远，心搏动减弱； 2、静脉压升高，15cmH2O,颈静脉扩张； 3、动脉压降低，脉压减小。 在心包积液或缩窄性心包炎等限制 心脏扩张疾病时，出现心室舒张的 障碍。 （二）常见问题 全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20个症状（占常见症状的75%），应该能够处理最常见的30个症状（占常见症状85