疗案例（2009年05月18日）.doc

中医小故事 十枣汤案例【一】崩漏 ◎2-27-2008初诊 43岁刘姓已婚妇人求诊，原因是三个多月持续经血不止，经中西医多位医师治疗无效，（本来心想，不过是芎归胶艾汤或桂枝加龙牡汤之属，转念想，多位前医治疗无效，必有其它原因，别先入为主，莫忘倪师告戒：放空自己）。 经问诊得知：经血色淡红，质稀无血块，点滴不止，腰腹没有疼痛不适，四肢冰凉，怕冷怕风，平时不易出汗，口不渴，喜热饮，食欲尚可，二便正常，病人自诉：我还有一个奇怪的症状（来了来了,我立即竖起耳朵,倪师说过,当病人如此陈述时,一定是个关键因素.）已经咳嗽一两年了，每日清晨必有许多白色稀稀的泡沫痰吐出，除了第一口痰微黄之外，其余皆白色，偶尔带有血丝，口里时有凉凉麻麻，又似辣辣的味道（想必是肺金之气味），于是我追问：睡眠好吗？可否一觉天亮？不行，每周总有两三次，清晨四到五点醒来不能睡。胸闷吗？胸闷短气，而且背部膏盲区一直有一个巴掌大小的面积觉得冷，好像有一台冷气在吹我的背。(再问一句我就可以确诊了，不是小青龙，便是＋枣汤)。您可以平躺着睡吗？可以。 此乃小青龙汤症无疑，我开立处方：【小青龙汤，加重干姜、再加炮附子】。 刻下脉诊：双寸脉细弦＝＞(寒饮之脉)。 腹诊：心下部有振水音及鼓音＝＞(心下有水气之腹证)，小腹及少腹区无压痛，但腹皮软而无力。切诊也支持我的诊断。 ◎3-4-2008复诊第一次 病人自诉月经量减少了，甚至有一两天是干净的，她赞道：你是唯一的一个医生告诉我，问题不在妇科，而是肺部引起的上虚不能制下，因而有漏下之症。不愧是倪医师的学生！（原来又是一位恩师的粉丝） 现下已无怕风之症，咳嗽及白痰也减少，背后冷的区域缩小至拳头般大小，但四肢仍冰冷。表寒已除，里寒饮重，于是处方：【射干麻黄汤，加干姜、生附子二钱】。 ◎3-14-2008复诊第二次 病情无大进展。背后冷的区域缩小至拳头般大小，口不渴，四肢冷，胃口稍减，里寒仍重，睡眠改善。处方：【射干麻黄汤汤，加干姜、白朮、茯苓、生附子加重至三钱】。 ◎3-19-2008复诊第三次 病情转变，月经漏下并未完全停止，原本己改善的睡眠状态，变成清晨两点醒，三点后，一阵发冷，白痰出后，才能再睡，手足回温已不冷，仍喜温饮，晨起口苦口干，眼干涩，有时眼前发黑，右胁肋部胀痛而冷（惭愧，请教恩师之后才发现，犯了一个大错，治肺先治肝，我应同时加入疏肝补肝之药才对！），再问清背部感觉时，病人陈述：冷的区域，其实偏于左侧背，而左胸也有牵引不舒之感，大小与背部同，好像投影一般，前后呼应，而且另一个奇怪的现象，病人两点醒后，一阵发冷只发生在左胸背，且汗出（有阳不入阴之象，怎么越治越坏？）；右胸背则不冷，也无汗出，同时，白痰出完后，约三点才能再入睡。 另，据西医检查，发现右肺呼吸正常，左肺呼吸短浅而较快速。病人接受我的建议，没有作任何侵入性检查。 再立处方：【3-14方，加入柴、芩、玉金、清肝药，及四物汤补肝血】。 药后，病人自诉，清晨二点不再醒，但是又回到四五点不能睡。于是病人主动停药，发现停药则一觉天亮。目前症状：咳白色泡沫痰，漏下仍有，左胸背冷区域如拳头大小没变，右胁肋部胀而冷也同样没进步。（攻肺则寅时醒，攻肝则丑时醒，左右不是，决定改采守势。）师曰：攻不下则采守势，可以立于不败，再伺机而动。 ◎2008-4月复诊第四次 处方如下：【归耆建中汤、加苓、朮、干姜、附】 药后，病人自诉：清晨丑寅时辰，每小时醒一次，且咳白痰，苦不堪言，再度选择停药，停药后则一觉天亮。 （如果病人但坐不能卧，我就能下一剂十枣汤了，倪师一再强调，此乃十枣汤用药之时机，我也亲眼目睹，数次恩师用此方之神效！。可是，她平躺着睡没有问题，怎么办呢？我陷入苦思，决定重新检阅＜伤寒＞＜金匮＞条文。关于十枣汤条文共四条，病悬饮者、欬家、支饮家、胸中痛、心下痞硬满引胁下痛、、、、、。除了定义支饮的条文提到『欬逆倚息不得卧』，四条主要条文并未提出但坐不得卧，自忖，但坐不得卧，乃积水之甚，若提前下之可否？决定一试，我心中明了，此水饮不除，将来必生肺癌大患。）， 5-3-2008复诊第五次 处方【十枣汤】一剂，以峻下逐水（药源：汉唐十枣汤胶囊八粒，红枣水清晨送服）之后再续服2008-4月处方：【归耆建中汤、加苓、朮、干姜、附】 病人自诉：早晨7:15服药后觉恶心，肚子不舒服，绞痛，人倦，卧床不起，先生来电告知，问是否送医院急救？我答曰：不急，再等一下，每个人体质不同，并非都服药立即倾泻。约早晨十点，病人开始排便，但非水泻，有呕吐，吐出淡褐色液体，及棕黑色粉末，之后吐出许多痰。直到下午五点，始狂泻水状液体＋数次之多，但是已吐不出东西，只作干呕，四肢冰冷，汗出(多位病人有相同经历，十枣汤似乎汗吐下，三法具备！)，下午七时许恢复正常，能喝下事先备好的红枣米粥。一小时后手足回暖，当晚即安睡到天亮，其