糖尿病病历资料.docVIP

糖尿病 场景：内分泌科病房 病人资料：男性，56岁，农民 主诉：多饮、多尿5年，加重伴四肢末端麻木、视物模糊1个月。 现病史： 患者5年来无明显诱因逐渐出现口渴、多饮、多尿症状，每日饮水量约4000毫升，尿量与饮水量相近，同时伴有易饥饿感，进食量较前增加，但体重逐渐减轻，曾在当地乡镇医院化验血糖，当时空腹血糖10mmol/L，尿糖2+，确诊为糖尿病，此后，患者开始控制饮食，口服降糖药物治疗，曾口服过二甲双胍（0.5g，每日3次），服药约2周后，自觉口渴及多饮、多尿症状明显缓解，复查空腹血糖6.5mmol/L，自行停用降糖药物，之后未定期复查血糖。1个月前，患者因春节期间饮食未严格控制，生活不规律，再次出现口渴、多饮、多尿症状，同时伴有双侧手足末端麻木，偶有刺痛感觉，双眼视物模糊，在我院门诊化验空腹血糖18mmol/L，尿糖3+，酮体2+，为进一步诊断及治疗故来我院就诊。发病以来，体重减轻约10斤，大便正常。 既往史： 1. 高血压病史10年，血压最高180/100mmHg,平时口服复方降压片，血压控制在140/80mmHg左右。 2. 无外伤史；无输血史；无胰腺炎病史。 3.无肝炎史，无结核病史；否认冠心病史及脑血管病史； 4.无药物及食物过敏史； 个人史： 生于吉林市，未到过疫区； 有吸烟史30余年，平均每天吸烟15支。 偶尔饮酒。 23岁与一健康女子结婚，生有一子一女，身体健康； 家族史： 父亲有糖尿病及脑血栓病史；母亲身体健康； 体格检查 生命体征：T：36.8℃ P: 86次/分　R:18次/分　Bp:150/85mmHg 发育正常，营养良好，舌质略干，结膜无苍白，全身皮肤无破溃，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，心音正常，节律规整，心率86次/分，腹软，无肌紧张，肝脾未及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。体重85公斤，身高170厘米。 辅助检查：（在门诊做过的） 空腹血糖18mmol/L，尿常规：尿糖3+，酮体2+，蛋白1+。 患者关心的问题 我是不是有糖尿病的并发症了？ 到底是用口服降糖药物还是注射胰岛素治疗好？ 一旦用上胰岛素是不是就停不下来了？ 糖尿病能不能治愈？ SP需扮演的角色任务 接诊地点：内分泌科病房 患者描述：拟模拟的年龄范围45-65岁，男（女）性，体型偏胖，经济条件一般，初中文化水平，衣着外表符合上述社会角色。 患者行为态度：比较紧张，焦虑 病人合作，配合医生治疗。 SP培训剧本 医生：您好！我是内分泌科的王医生！ 患者：您好！ 医生：今天我要对您的病情进行了解以及体格检查，以便于对您的病情做出诊断，希望您能配合！ 患者：好的！ 医生：请问您叫什么名字？ 患者：刘** 医生：今年多大岁数了？ 患者：56岁。 医生：您是做什么工作的？ 患者：农民，冬天的时候没什么体力劳动。 医生：我想了解一下您的病情，请您告诉我，这次住院您主要是哪里不舒服？ 患者：主要是口渴，能喝水，尿也多，而且看东西模糊，手脚都感觉麻木。 医生：您有口渴症状多长时间了？ 患者：有差不多5年了吧，刚开始的时候也是感觉口渴，一天得喝两暖瓶水，喝水多，尿量就多。 医生：那时候体重有没有变化？ 患者：有的，开始时感觉容易饿，吃的比以前多，体重下降了，发现腿比以前细了。 医生：刚开始是在哪就诊的？做什么化验了？ 患者：就在当地的小医院，抽血化验血糖、尿糖了。 医生：您还记得当时的化验结果吗？ 患者：当时是早上没吃饭化验的血糖，空腹血糖10mmol/L，尿糖2+吧。医生说我是糖尿病。 医生：那么您平时是怎么治疗的呢？ 患者：开始我吃降糖药物，也控制饮食。 医生：具体用的是什么药，还记得吗？ 患者：是二甲双胍吧，我一次吃2粒，一天三次。 医生：服药后症状见好了吗？ 患者：见好了，吃了2周就不渴了，喝水也不多了。感觉也有劲了。 医生：那您是否复查血糖了？ 患者：也化验过，吃2周药后化验空腹血糖就是6.5吧，我觉得基本正常了，就不吃药了。 医生：停药之后您多长时间测一次血糖呢？ 患者：停药之后，没什么不舒服的感觉，基本上没测过血糖。 医生：您平时饮食控制严格吗？ 患者：刚得病的时候，我还挺害怕的，什么甜的都不吃，每顿饭也不敢多吃，后来血糖控制了，慢慢就放松了。但是甜食我不吃，饭量不怎么控制，有好吃的就多吃点，不好吃就少点。 医生：您平时运动吗？ 患者：农忙的时候，经常干活，冬天农闲的时候，就没什么活了。 医生：这次又感觉口渴有多长时间了？ 患者：1个月吧。感觉又像以前一样，口渴，喝水多。 医生：这次症状加重有什么原因吗？ 患者：有一些，因为过春节，所以吃的比平时油腻一些，没怎么控制饮食，吃晚饭也不活动，一天没什么事情，经常打麻将，一坐就是一小天，生活也不规律。 医生：这次除了口渴，能喝水，还有什么不舒服的感觉吗？ 患者：有，主要感觉双手、双脚有点