.抗栓治疗出血并发症防治进展.ppt

各大临床研究大出血发生率 出血事件显著增加患者30天死亡风险(OASIS 注册/OASIS-2及CURE) 低分子肝素和普通肝素导致大出血的比较 一项病例对照研究连续入选2777例上消化道出血的患者和5532例对照，发现非阿司匹林抗血小板药物（氯吡格雷、抵克立得）的上消化道出血风险（校正RR 2.8；95%CI 1.9~4.2）与阿司匹林100 mg /d（校正RR 2.7；95% CI 2.0~3.6）相似 Victor L等对51个研究共338,191例患者进行了抗血小板药物的荟萃分析，结果显示，出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关，小剂量阿司匹林和双嘧达莫的出血危险最低。当阿司匹林剂量大于100 mg时，增加出血事件的风险 与安慰剂相比，阿司匹林治疗每千人每年增加1.2例消化道大出血，0.3例颅内出血 新英格兰医学中心约书亚·科恩和彼德·纽曼教授研究结果显示，50岁以上人群每日服用阿司匹林的死亡风险为10.4/10万，自驾轿车的死亡风险为11/10万 Clopidogrel versus Aspirin and Esomeprazole to Prevent Ulcer Bleeding 前瞻性随机、双盲、对照研究， n=320 服用阿司匹林发生上消化道出血溃疡愈合且幽门螺杆菌阴性的患者 服用阿司匹林(80mg/日)+埃索美拉唑或氯吡格雷(75mg/日)+安慰剂 随访12个月 氯吡格雷组反复发生上消化道事件的比例显著高于阿司匹林联合埃索美拉唑组 2008 ACCF/ACG/AHA专家共识 建议胃肠道出血高危人群联合使用阿司匹林与质子泵抑制剂 对于存在复发消化性溃疡风险的患者，不推荐氯吡格雷替代，而是阿司匹林合用PPI 降低消化道出血发生率的流程图（ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use） Figure 1. Steps for minimizing gastrointestinal bleeding. PPI therapy is believed to reduce the risk in all patients; the more risk factors present, the more cost-effective the additional therapy likely becomes. See text for additional considerations. GI indicates gastrointestinal; GERD, gastroesophageal reflux disease; and PPI, proton pump inhibitor. Circulation October 28, 2008 ESC关于出血并发症的建议 出血风险的评估是决策过程的重要组成部分。…(I-B) 制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径) (I-B)… 严重出血时，需要停用和/或中和抗凝及抗血小板药物治疗，除非通过特殊止血治疗能得到完全控制(I-C) 输血对预后有不良的影响，因此应该根据个体情况作出决定，…(I-C) 2007 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 合并消化道出血时治疗原则 停用加重出血的药物，避免使用全身性止血药物 禁食、胃肠减压、补液 输血（HCT25%或HGB8g/dl） 降低心肌耗氧量，稳定血流动力学 使用质子泵抑制剂、生长抑素等 内镜下止血（据全身状况决定） 血管造影局部栓塞止血 这张图形象的展示了，在ACS治疗中必须考虑抗栓与出血的平衡，以这个原则指导治疗。 这是对GRACE中24045个患者的数据进行的分析。GRACE是一项多中心、前瞻性、观察研究。 可以看出无论全部ACS患者，还是ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗及不稳定性心绞痛患者，发生大出血的患者死亡率显著高于未发生出血事件患者 结果显示，院内死亡率出血患者(18.6%)明显高于未严重出血患者(5.1%)。 CAPRIE研究的不良事件率提示除了腹泻和皮疹以外1，波立维的副反应比阿司匹林少。严重腹泻和皮疹的发生率低，无重要临床意义。这些事件的发生率也比已发表的噻氯匹定要低2。 CAPRIE研究还分析了波立维对中性粒细胞数变化的影响。结果显示波立维组和阿司匹林组中性粒细胞减少（中性粒细胞1.2x109个/升）和严重中性粒细胞减少