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社保医疗保险简介 【2011 年第一版】 说明：此期社保内容同步更新在《平安医无忧医疗保险行销汇编（2011 年第三期）》 1. 医保定义及类型 社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗 需求保障而建立的社会保险制度。目前主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新 型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目。 2. 医保住院报销结构 医保为我们提供基本的医疗保障，具体费用结构如下： ① 住院起付线：医保住院报销一般存在起付线 ② 自付部分：每次住院社保报销后还有自付部分（如乙类药等）和每次住 院的自付比等 ③ 自费部分：社保外的用药完全需要我们自付 ④ 住院封顶线：医保住院一般有封顶线 ⑤ 医保住院封顶线以上的费用需要自己负担一部分或全部 3. 医保药品目录 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》）是基本医疗保险、 工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3 部分。其 中，西药部分和中成药部分基本医疗保险药品分甲、乙类。2009 年版《药品目录》中乙类药品种类占 比 达76%。 甲类药品是指全国基本统一的，能够保证临床治疗基本需要的，使用广泛、疗效好，同类药品中 价格较低的药物，这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支 付费用。 乙类药品是指可供临床使用选择使用，疗效好，同类药品中比甲类药品价格略高，一般需要个人 自付部分费用的药物。 根据国家《药品目录》（2009 年版）的规定，西药部分甲类药品品种349 个，乙类药品品种791 个；中成药部分甲类药品品种154 个，乙类药品品种833 个。 1 国家《药品目录》（2009 年版）中甲乙药品占比 甲类药品503 种24% 乙类药品1624 种76% 注：1.以上药品目录信息来源于中华人民共和国人力资源与社会保障部2011 年5 月的公开信息 2.各地以国家《药品目录》的基础制定本地区的社会基本医疗保险药品目录，具体各地药品目录会有所区别。 4. 各地医保住院待遇 4.1 北京【2011 年5 月】 4.1.1 北京市城镇职工基本医疗保险住院待遇 起付线 大额医疗互 社保支付比例 大额医 大额辅助医 首次住院 助支付比例 医院类别 疗互助支 疗基金支付 （二次及以 起付线-3 万 3 万-4 万 4 万-10 万 10 万-30 万 付限额 限额以上 后住院） 三级医院 85% 90% 95% 85% 30 万 二级医院 1300 （650） 87% 92% 97% 85% 30 万 个人自付 一级医院 90% 95% 97% 85% 30 万 退休人员个人支付比例为职工的