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新生儿疾病筛查中心基本信息及筛查信息采集表
新生儿疾病筛查中心基本信息及筛查信息采集表
1 筛查中心基本情况
附表1.1 筛查中心基本情况登记表
单位(医疗机构)名称:
法人姓名:
地址:
联系电话: 邮编:
筛查中心名称:
筛查中心负责人姓名:
联系电话: 传真:
邮件地址:
实验室负责人姓名:
联系电话: 传真:
邮件地址:
附表1.2 筛查中心实验室筛查项目登记表
序号
编码
项目名称
收费标准(元)
仪器
试剂厂家
校准品厂家
标准操作程序(SOP)文件
方法学原理
判断标准
室内质控
室间质评
型号
厂家
填表人:
填表日期: 年 月 日
附表1.3 筛查中心负责人登记表
姓名: 出生年月: 专业: 文化程度:
职称 : 职务: 专职/兼职:
相关工作年限:
学历:
相关培训 :
工作简历:
备注:
填表日期: 年 月 日
附表1.4 筛查中心实验室负责人登记表
姓名: 出生年月: 专业: 文化程度:
职称 : 职务: 专职/兼职:
相关工作年限:
学历:
相关培训:
工作简历:
备注:
填表日期: 年 月 日
附表1.5 筛查中心工作人员一览表
序号
姓 名
性别
出生年月
职务/职称
学历
所学专 业
毕业时 间
所在岗位
从事新筛工作年 限
备注
1. 筛查中心工作人员: 人; 专职: 人; 兼职: 人; 外聘: 人
2. 职称
主任医师: 人
主任技师: 人
副主任医师: 人
副主任技师: 人
主治医师: 人
主管技师: 人
医师: 人
技师: 人
技士: 人
其他: 人
3. 学历
博士: 人; 硕士 人;本科: 人;大专: 人
中专: 人; 其他学历: 人
其中检验专业毕业: 人
医疗专业或其他医疗卫生专业毕业: 人
其他非医疗卫生专业毕业: 人
附表1.6 仪器设备登记表
序号
仪器名称及型号
生产厂家
注册或批准号
工作状态(正常、尚可、淘汰)
标准操作规程(SOP)
购置年月
填表人姓名:
填表日期: 年 月 日
附表1.7 参加室间质量评价情况表
序号
参加项目名称
组织者
参加日期
结果
备注
填表说明:
只需填写最近1年内参加的室间质评/实验室间比对项目。
附表1.8 实验室间比对情况表
序号
项目名称
比对实验室
比对日期
比对样本数
比对结果
备注
填表说明:
只需填写最近1年内进行的实验室间比对项目。
附表1.9 程序性文件登记表
序 号
文 件 名 称
文件制定时间
备 注
附表1.10 标准操作规程(SOP)文件登记表
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