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消化系统疾病的中医治疗必威体育精装版进展 慢性胃炎痞证论治 [摘 要] 从历代医家对痞证的认识、痞证的病因病机、治疗用药规律及常用方剂等几个方面进行了总结。认为痞证发生机制主要为脾虚气滞，中焦气机升降失常，用药主要以调理气机为主，从脏腑论治，需注意升降；从虚实论治，需注意“灵通”；从寒热论治，要注意反佐；从湿论治，需注重风药的应用。 [关键词] 慢性胃炎；痞证；辨证施治 慢性胃炎为临床常见病和多发病，常见症状包括痞和胀。痞即痞满，是由于中焦气机阻滞，升降失常，出现以胸腹痞闷胀满不舒为主症的病证，一般触之无形，按之柔软，压之不痛。按部位分为胸痞、心下痞．又称为胃痞。胀，又称胀满、腹胀，是指腹中有胀满或胀急之感而外多有胀急之形．病变部位在胃脘以下的大腹部。痞与胀病虽不同，但在病因病机上有许多相通之处，且临床表现也多兼而出现，故多统称痞胀或痞证。痞证多见于现代医学的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂、胆囊炎等疾病，临床上以慢性胃炎和功能性消化不良最为多见。 1 历代医家对痞证的认识 本病首见于《黄帝内经》，称为否、痞、痞满、痞塞。认为痞满的发生与饮食不当，脏腑气机不利有关；《伤寒论·辨太阳病脉证并治》提出了痞的基本概念，“但满而不痛者，此为痞”．并指出该病病机是正虚邪陷，升降失调，并创立了寒热并用、辛开苦降的治疗大法，其创诸泻心汤乃治痞满之祖方，为后世医家所常用；李东垣《兰室秘藏》提出“脾湿有余，腹满食不化”，所载枳实消痞丸为治疗痞满的名方。隋代巢元方《诸病源候论·诸痞候》提出“八痞”、“诸痞”之名．说明引起痞的原因非只一端，概括其病机，却不外乎营卫不和。阴阳隔绝，气血壅塞。不得宣通；朱丹溪《丹溪心法·痞》说“痞者与否同，不通泰也”、 “脾气不和，中央痞塞，皆土邪之所为也”。在治疗上，朱丹溪颇能汇集前贤之长．他反对一见痞满便滥用利药攻下，不知中气重伤，脾失健运，痞满更甚；《景岳全书·痞满》云：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也，……有胀有痛而满者．实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞、实满者可散可消；虚痞、虚满者，非大加温补不可”讨痞满的辨证提出了纲领。 2 痞证的病因病机与病位 2．1 病因以内伤为主 痞满的病因可归纳为饮食阻滞，误下伤中，痰气壅塞，七情失和，脾胃虚弱等；实责之于标，以痰、湿、食、滞壅塞不通为主要表现．诚如《兰室秘藏》指出：“脾湿有余，腹满食不化。”虚责之于本，多由脾胃素虚，内外之邪乘而袭之．使脾之清阳不升，胃之浊阴不降所致，阻碍中焦气机，而发为痞证。正如《证治汇补》曰：“大抵心下痞闷．必是脾胃受亏”．说明脾虚是痞证产生的内在因素。此即《医方考》所言：“痞，虚中之实也。从痞证的症状、治法和用药来看．多属外感之邪已经内侵。以内伤(脾胃虚弱)为主。 2．2 病机以气滞为主 “痞”指胃痞，是由于胃主受纳，胃主通降的功能失职而引起的。“满”是指腹满．是由于脾主运化，脾气宜升的功能障碍所致，《素问·至真要大论》中曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾与胃以膜相连，互为表里．密切相关。饮食不节、嗜酒肥甘、情志内伤、起居不时，均可导致脾胃功能受损．升降失司。中焦升降失常，不得流通，故作痞证。气机疏泄失职，壅塞中焦，郁久化热，从而导致虚实夹杂，寒热互结心下而成痞证。归纳痞证病机主要是气滞，气滞又常与郁热、痰浊、湿阻、食积等病理因素相联系。因此。痞证的病机特点为虚实夹杂．寒热互结。 2．3 病位在胃与脾．涉及肺和肝 痞证又称“心下痞”，心下是指中焦，《黄帝内经》云：“六腑者．传化物而不藏，故实而不能满也。”今中焦满而不实．胀塞不通．故当指脾胃为主。再从“按之濡”一症看，说明病位在中焦脾胃．并无实物可据，是无形之邪，且无疼痛症状。由于胃气失于和降，可影 响肺气之宣肃，而肺失宣肃。又可影响胃的和降功能，加重胃气的郁滞。胃与肝相邻，胃气不和与肝气郁滞又常密切相关。故指出“辛润下气，以治肺痹”，“因嗔怒动肝．邪气入于厥阴”，“邪遂人肝”。说明痞证的病位又常涉及肺肝。 3 “痞证”与“结胸证”之异同 痞证为无形之邪，由气机痞塞而成，按之柔软而不硬不痛。结胸证是有形之邪气凝结于胸膈，以胸脘部疼痛为主症的一种病证，《伤寒沦》云：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痞，按之石硬者，大陷胸汤主之”。说明了结胸证的3个典型症状：脉沉而紧，心下痛，按之石硬。“心下满而硬痛者，此为结胸也；但满而不痛者，此为痞”。这是区别“痞证”与“结胸证”的要点。 4 痞证治疗用药规律总结 4．1 从脏腑论治．需注意升降 李东垣将升降理论引入到脏腑辨证中，把脾胃作为出发点，通过气的升降出入，将脾胃与五脏、脾胃与元气联系