我国城乡居民大病保险发展模式研究_陈文辉.pdf

我国城乡居民大病保险发展模式研究 我国城乡居民大病保险发展模式研究* ◎陈文辉 摘要：本文以城乡居民大病保险制度为研究对象，从政府与市场关系的角度，对 城乡居民大病保险的保障模式、筹资模式、运营模式和监管模式进行了深入的分析和 研究，并提出了发展城乡居民大病保险的政策建议，推动该制度健康、可持续发展，不 断完善我国医疗保障体系。 关键词：城乡居民大病保险 发展模式 政策建议 引 言 我国医疗保障体系经过十多年的改革和发展，初步建立起以基本医疗保障为主 体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗 保障体系，成为世界上最大的基本医疗保障安全网。 但总体看，我国城乡居民的保障水平还比较低，民众个人医疗费用负担特别是大 病医疗负担还很重，迫切需要建立系统的重特大疾病保障机制。在深化医改的关键 之年，经国务院同意，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政 部、保监会六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社 作者陈文辉系中国保险监督管理委员会副主席。 *本文为中国金融四十人论坛（CF40）内部课题“我国城乡居民大病保险发展模式研究”的部分成果，课题 报告得到CF40立项资助并组织专家评审。 113 2013年第1期（总第3期） 【金融实务】 会［2012］2605号，以下简称《指导意见》），将大病保险纳入全民医保范围，这标志着我 国医保体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”迈出了关键一步。 本文研究论证了大病保险应采取“政府主导、专业运作、保本微利、严格监管”为 指导思想的发展模式，对其具体的保障模式、筹资模式、经营模式、盈利模式和监管模 式等进行了深入的探讨，并提出了推动大病保险健康、可持续发展的相关政策建议。 一、城乡居民大病保险的制度安排 我国基本医疗保障水平，特别是城镇居民医保和新型农村合作医疗（以下简称新 ① 农合）制度的保障水平还比较低，全国范围来看，实际补偿比例 平均仅为50%左右 （据调查，城镇居民医保为52.28%，新农合为49.20%），仍有超过一半以上的医疗费用 需要群众自己承担。尤其是对大病患者而言，由于病情治疗的需要，对社保报销目录 以外的诊疗项目、药品等需求量较大，实际补偿比例会更低，甚至低于20%，个人负担 较重，因病致贫、因病返贫现象比较普遍。为此，有必要针对大病患者建立专门的制 度予以保障。城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的、个 人自付的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。 （一）城乡居民大病保险的性质 城乡居民大病保险制度是以城镇居民医保、新农合制度为基础，对大病患者医疗 费用的再次补偿，它是基本医疗保障制度的延伸与拓展，具有准公共产品属性，主要 体现在以下几个方面： 第一，其制度运行由政府主导，政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理和监 督管理。 第二，其资金来源于城镇居民医疗保险和新农合等基本医保基金结余或新增缴 费，属于基本医疗保障的范畴。 第三，其保障人群为城镇居民医疗保险和新农合的全体参保人，具有公平性和普 遍性，具有全民参与、共同受益的特点。 ① 实际补偿比例是指，基本医保报销的医疗费用占患者的总医疗费用（包括基本医保政策范围外的药 品、诊疗等费用）的比例。 新金融评论/ChinaFinanceReview 114 我国城乡居民大病保险发展模式研究 第四，具有一定强制性，要求各地精心谋划，周密部署，先行试点，逐步推开，最终 实现全民覆盖。 （二）城乡居民大病保险的运行机制 城乡居民大病保险是向商业保险购买产品和服务，其基本思路是通过购买商业 服务实现公共目标。公共产品理论认为，根据公共产品的不同属性和特征，建立公共 产品的多元供给制度，能够使各种公共产品实现供求平衡，