医务人员进修申请表-乌鲁木齐口腔医院.doc

医务人员进修申请表 姓名 单位 电话 进修专业 进修时间 填表日期 乌鲁木齐市口腔医院 姓 名 性 别 年龄 照 片 籍 贯 健康状况 学 历 毕业学校 职 称 晋职时间 工作科室 科室电话 单 位 职 务 地 址 邮 编 进修内容 学 习 工 作 经 历 起止年月 学校、单位名称 职务/职称 现从事专 业及水平 年 月 日 选 送 单 位 意 见 盖章 年 月 日 接 受 医 院 意 见 盖章 年 月 日 结业考核 科 理论 分 操作 分 考勤 科 理论 分 操作 分 考勤 科室鉴定 签字 年 月 日 进修自我 鉴定 医院鉴定 盖章 年 月 日 每年3月1日、9月1日入学，请提前1个月将此表与执业证复印件寄来。 地址：乌市中山路196号 邮编：830002 科教科电话：0991-2825216