医疗保险及帮助支付费用申请表-healthinsurancemarketplacecms.pdf

請勿填寫。這不是一份申請表。 09/2017 醫療保險及幫助支付費用申請表 Form Approved  在 HealthC 線上申請會更快。 OMB No. 0938-1213 使用本申請表查看 • 負擔得起的私人醫療保險計劃，提供全面的承保範圍，以幫助您保持健康。 您有資格申請的保 • 新的稅收抵免可立即幫助您支付醫療保險的保費。 • 來自州醫療補助或兒童醫療保險計劃（CHIP）的免費或低價的保險。 險 您可能符合免費或低價計劃的資格，即使您（一家4口）的年收入達 到 $98,400 。 誰可以使用本申 • 使用本申請表為您的任何一位家人申請。 請表？ • 提出申請，即使您或您的孩子已有醫療保險。您可能符合低價或免費保險的 資格。 • 如果您是單身，您可以使用簡短的表格。請造訪 HealthC 網站。 • 包括移民的家庭也可以申請。您可以為您的孩子申請，即使您不符合申請 保險的資格。提出申請不會影響您的移民身份，或成為永久居民或公民的 機會。 • 如果有人幫您填寫本申請表，您可能需要填寫附錄 C。 申請時可能需要的 • 社會安全號碼（或需要保險的合法移民的任何文件號碼）。 資料 • 您所有家人的雇主和收入訊息（例如，工資存根，W-2 表，或工資及繳稅報 表）。 • 任何現有醫療保險的保單號碼。 • 關於任何提供給您家人與工作相關的醫療保險的訊息。 我們為什麼要詢問 我們詢問關於收入及其他的訊息是為了讓您知道您有資格獲得什麼樣的保險， 以及您是否能夠獲得任何幫助來支付保費。我們會按照法律的要求保護您所提 這些訊息 供所有訊息的隱私和安全。想要查看隱私權法案聲明，請造訪 HealthC 的網站，或參見說明。 接下來會發生什 將您填妥並簽字的申請表寄送到第 7 頁所列出的地址。如果您沒有我們所要求 的所有資料，無論如何，仍然簽字並遞交您的申請表。我們會在1至2週之內與 麼？ 您聯絡，同時，如果我們需要更多資料的話，您可能會接到Marketplace的來 電。在處理您的申請表之後，您會收到一封資格認定的信件。如果您沒有收到 我們的音訊，請聯繫Marketplace電話服務中心。填寫本申請表並不表示您必須 購買醫療保險 獲得本申請表協助 • 線上： HealthC. 的方式 • 電話 ：撥打1-800-318-2596給Marketplace電話服務中心。聽障人士