特殊心肺复苏 再次修改版.pdf

特殊情况下的心肺复苏 北京大学人民医院急诊科 朱继红主任 定义  创伤相关的心脏骤停  中毒引起的心脏骤停  低温引起的心脏骤停  淹溺引起的心脏骤停  电击伤引起的心脏骤停  过敏引起的心脏骤停  妊娠相关的心脏骤停 中毒引起的心脏骤停  通畅气道辅助呼吸维持循环  标准的心血管急救指南对于处理急性中毒和药物过量的心 脏骤停并不是最佳选择，有时候甚至会百害无一利 主诉 秦某某，男性，64岁 主因“意识不清、呕吐2天 ” 现病史 2天（2015-5-4）前家属发现患者倒地， 意识不清，呼之可睁眼，反应迟钝， 身旁有呕吐物，有“氯米帕明”空药 瓶（25mg/片，50片/瓶，剩余7-8片， 具体服药时间不详） 查体：昏睡，双侧瞳孔直径3.5mm，对 光反射存在，低血压，血压70/42mmHg 现病史  予气管插管接呼吸机辅助通气，洗胃，去甲肾上腺素 泵入等治疗，心电监测提示“心房颤动，间断伴室 内差异性传导，短阵室速”，予胺碘酮泵入。  送检307医院毒物检测回报“尿检药物浓度属于中毒 范畴，“氯米帕明、氯硝西泮超标” ECG （2015-5-4 10AM） ECG （2015-5-5 1AM） 入院诊断 急性药物中毒（氯米帕明） 心房颤动 I型呼吸衰竭 阑尾切除术后 胰腺术后 胆囊切除术后 ECG （2015-5-6 1PM） 入院后治疗  呼吸机辅助呼吸（SIMV，FiO2 80%）  冰毯降温  丙泊酚2ml/h镇静  去甲肾上腺素0.3ug/kg/min升压  利多卡因1-3mg/min抗心律失常  碳酸氢钠碱化血液  补液、纠正电解质紊乱、抑酸、抗凝  一君抗感染  血液灌流 3h+血液滤过 病情变化 2015-5-7 1:20AM 患者昏迷状态，呼 之不应，心率170-210bpm ECG （2015-5-7 1AM） 病情考虑： 心律失常？ 心房颤动伴室内差异性 传导？ 室性心动过速？ 心律失常原因？ 如 何处理？ 心内科会诊：加用艾司洛尔泵入10分 钟后HR 170-190bpm，BP 69/55mmHg， RR 20次/分，SPO2 84%； 停用艾司洛尔，予去甲肾上腺素、多 巴胺升压，力月西、丙泊酚镇静，调 整呼吸机参数（IPPV FiO2 100%）， 监测心率170-210bpm，血压90- 100/60-70mmHg，脉氧90%-93%； ECG （2015-5-7 3AM） • 4:25AM HR 184bpm，BP 124/64mmHg，RR 21次/分， SPO2 91%，予西地兰0.4mg 小壶，心率波动在130- 180bpm； • 治疗无明显效果，什么原因？ 思考 抗心律失常（先后给予 血液灌流等治疗 经，下一步如何处理？ 胺碘酮、利多卡因、艾 司洛尔、西地兰） 心律失常无明显缓解 下一步处理？ 三环类抗抑郁药中毒 • 氯米帕明为三环类抗抑郁药，作用于阻断中枢神经系 统去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，发挥抗抑郁、 抗焦虑作用，亦有镇静和抗胆碱能作用。 • 口服吸收快而完全，半衰期（t1/2）为22~48h，最长 80h，药物吸收后90%和血浆蛋白结合，因此血液透析 无效 沈渔邨.精神病学.北京：人民卫生出版社，1994,951-968 TAC的临床应用  三环类抗抑郁药是治疗抑郁症的常用药物  治疗窗窄，＞治疗量10倍可引起严重中毒，10- 20mg/kg可危及生命  临床经过不可预测性  位于处方药中毒致死的首位 （2%至5%） 临床作用  抗抑郁作用  抗胆碱能作用  肾上腺素作用  膜稳定作用  α受体阻断作用  钙离子通道阻滞作用 Stine.RJ,Chudnofsky