第一节 水、钠代谢失常.pdf

第一节 水、钠代谢失常 水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水(或钠)增多或减少极为少 见。临床上多分为失水(water 1055)、水过多(water excess)、低钠血症 (hyporiatremia)和高钠血症(hypernatremia)等数种。 一、失水 失水是指体液丢失所造成的体液容量不足。根据水和电解质(主要 是 Na+)丢失的比例和性质，临床上常将失水分为高渗性失水、等渗性 失水和低渗性失水三种。 [病因] (一)高渗性失水 1.水摄入不足 ①昏迷、创伤、拒食、吞咽困难，沙漠迷路、海难、地震等致淡 水供应断绝；②脑外伤、脑卒中等致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不 敏感。 2.水丢失过多 (1)经肾丢失：①中枢性尿崩症、肾性尿崩症、非溶质性利尿药； ②糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷、高钙血症等致大量水分 从尿中排出；③长期鼻饲高蛋白流质等所致的溶质性利尿(鼻饲综合征)； ④使用高渗葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脱水药物致溶质性 利尿。 (2)肾外丢失：①环境高温、剧烈运动、高热等大量出汗；②烧伤 开放性治疗丢失大量低渗液；③哮喘持续状态、过度换气、气管切开 等使肺呼出的水分明显增多(2～3 倍) 。 (3)水向细胞内转移：剧烈运动或惊厥等使细胞内小分子物质增多， 渗透压增高，水转入细胞内。 (二)等渗性失水 1.消化道丢失 呕吐、腹泻、胃肠引流(减压、造瘘)或肠梗阻等致消化液丢失。 2.皮肤丢失 大面积烧伤、剥脱性皮炎等渗出性皮肤病变。 3.组织间液贮积 胸、腹腔炎性渗出液的引流，反复大量放胸、腹水等。 (三)低渗性失水 1.补充水分过多 高渗性或等渗性失水时，补充过多水分。 2.肾丢失 ①过量使用噻嗪类、依他尼酸、呋塞米等排钠性利尿药；②肾小 管中存在大量不被吸收的溶质(如尿素)，抑制钠和水的重吸收；③失盐 性肾炎、急性肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒； ④肾上腺皮质功能减退症。 [临床表现] (一)高渗性失水 1.轻度失水 失水多于失钠，细胞外液容量减少，渗透压升高。当失水量相当 于体重的2%～3%时，因渴感中枢兴奋而口渴，刺激抗利尿激素释放， 水重吸收增加，尿量减少，尿比重增高。如同时伴有多饮，一般不造 成细胞外液容量不足和渗透压异常；如伴渴感减退，可因缺乏渴感而 发生高渗性失水。 2.中度失水 当失水量达体重的4%～6%时，醛固酮分泌增加和血浆渗透压升高， 此时口渴严重，咽下困难，声音嘶哑；有效循环容量不足，心率加快； 皮肤干燥、弹性下降；进而因细胞内失水，工作效率下降、乏力、头 晕、烦躁。 3.重度失水 当失水量达7%～14%时，脑细胞失水严重，出现神经系统异常症 状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥和脱水热。当失水量超过 15%时，可出现高渗性昏迷、低血容量性休克、尿闭及急性肾衰竭。 (二)等渗性失水及低渗性失水 等渗性失水时，有效循环血容量和肾血流量减少而出现少尿、口 渴，严重者血压下降，但渗透压基本正常。低渗性脱水的早期即发生 有效循环血容量不足和尿量减少，但无口渴；严重者导致细胞内低渗 和细胞水肿。临床上，依据缺钠的程度大致分轻、中、重三度。 1.轻度失水 当每公斤体重缺钠8.5mmol(血浆钠130mmol/L 左右)时，血压可在 10OmmHg 以上，患者有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿钠极低 或测不出。 2.中度失水 当每公斤体重丢失钠在 8.5～12.ommol(血浆钠 120mmol/L 左右) 时，血压降至 10OmmHg 以下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足 麻木、静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出。 3.重度失水 当每公斤体重丢失钠在12.8～21.ommol(血浆钠 110mmol/L 左右) 时，血压降至80mmHg 以下，出现四肢发凉、体温低、脉细弱而快等 休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷。 [诊断与鉴别诊断] 根据病史(钠摄入不足、呕吐、腹泻、多尿、大量出汗等)可推测失 水的类型和程度，如高热