2017年职工创新发明专利助推申报表.docVIP

编号： 北京市总工会 2017年职工创新发明专利助推申报表 发明名称 第一发明人 专利权人 申报单位（加盖公章） 申报日期 年 月 日 一、基本信息 所在单位信息 工会联系人 联系电话 （手机、座机） 电子邮箱 单位名称 单位地址 单位性质 （选填：中央机关、事业单位、国有、合资、外资、集体、私营、其他） 主管单位信息 主管单位名称 所属区或产业工会 （工业国防工会、建筑工会、服务工会、交通运输工会、政法卫文工会、教育工会、金融工会、区工会） 工会联系人 联系电话 （手机、座机） 电子邮箱 二、职务发明专利信息 证书号 发明名称 发明人 发明人数量 专利号 专利申请日 专利权人 授权公告日 填写说明：按发明专利证书内容填写。 三、第一发明人信息 姓名 身份证号 京卡?互助服务卡卡号 开户行 是否属于一线职工 四、主要发明人信息 姓名 性别 学历 职业资格等级或技术职称 职务 专业特长 联系电话 （手机、座机） 电子邮箱 劳模情况 （年度、级别） （第一发明人） （第二发明人） （第三发明人） 是否出自市级创新工作室 是：请填写工作室认定年份、命名/市级、工作室负责人姓名（如：2011-市级-张三） 否：直接填写“否 填写说明： 1.按实际发明人填写，可增减表格行数，以发明专利证书上发明人顺序为准，第一行为第一发明人。 2.若此项职务发明专利主要发明人来自北京市总工会认定的市级职工创新工作室，请注明。 五、企业应用证明 应用时间 应用范围 经济效益（元） 不填写视为“0元” 所属领域 选填其中的1项或多项： 1、电子信息类2、交通类3、建筑类4、服务类5、医药卫生类6、制造类7、节能环保类 应用效果 填写说明：从此项职务发明专利的创新性、先进性、实用性、科技含量、推广价值或效果、创造的经济效益和社会效益与获奖情况等方面介绍，2000字以内，可附页。 - 2 - -1 -