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湖南省医用耗集中采购申报资料装订顺序
湖南省医用耗材集中采购申报资料装订顺序
四、配送商申报材料及装订顺序
1、封面(填写格式文本9);
2、配送企业申报资料审核表(格式文本14,网上填报完成后直接打印);
3、《配送承诺书》(填写格式文本6);
4、《法人授权书》原件(填写格式文本2);
5、《营业执照》副本复印件;
6、《医疗器械经营企业许可证》副本复印件;
7、《企业基本情况表》(填写格式文本3,网上填报完成后直接打印);
8、2010年以来在经营活动中无严重违法违规行记录。
配送承诺书(格式)
致:湖南省药品集中采购管理办公室:
配送企业: (配送企业名称)承诺:我方保证在收到医疗机构的网上采购订单后,按照《2012年湖南省医疗机构医用耗材集中采购实施方案》等文件有关规定以及双方签订的采购合同所约定的要求,在48小时内将合格产品送达指定地点,否则愿受违约处罚。
上述承诺真实有效!
配送企业(盖章)
日期: 年 月 日
格式14
2012年湖南省医疗机构医用耗材集中采购
申报材料审核表
(配送企业)
企业名称: 材料编号:
序号 材料名称 审核结果及说明 1 配送承诺书 □ 合格 □ 不合格 备注: 2 法人授权书 □ 合 格 □ 不合格 备注: 3 营业执照 □ 合格 有效期至: 年 月 日 □ 不合格 备注: 4 证照名称 □ 合 格 □不合格 备注: 5 医疗器械经营企业许可证 □合 格 □不合格 □ 药品经营许可证未在有效期内
备注: 6 无严重违法
违规行记录
证明材料 □ 有 □ 无 备注: 审核人: 审核日期:
格式9(网上填报完成后直接打印)
HNSGZHCJZCG2012-湖南(注册地)-J0001-1-1
2012年湖南省医疗机构
医用耗材集中采购
配送商
申报材料
企业名称(章):
2012年
格式5
供货承诺书(格式)
致:湖南省药品集中采购管理办公室
投标人(含全国总代理企业): (企业名称),我单位所有的投标产品在此次湖南省2012年高值耗材集中采购活动中一旦中标,将按照《2012年湖南省医疗机构医用耗材集中采购实施方案》等文件有关规定与医疗机构依法签订购销合同,并在此郑重承诺:我单位所有的中标产品在交易采购周期内,保证向配送企业及时提供充足的货源,保证供应。如有违反,依法承担违约责任。
我单位保证出具的货源承诺函真实、合法,并愿承担一切法律责任。
本承诺书有效期限为: 年 月 日至本次采购周期结束。
投标人或全国总代理企业名称(盖章)
日期: 年 月 日
企业基本情况表
企业基本信息 企业用户名: 企业名称(中文): 企业类别: 注册地区: 注册地址(中文): 注册资本(万元): 法人代表姓名: 法人身份证: 企业联系电话: 企业传真: 联系地址: 邮政编码: 授权人代表姓名: 授权代表电话: 授权人身份证号: 授权代表座机: 2011年度销售额(万元): 2010年以来在生产经营活动中无生产不合格产品和不良记录证明材料; 企业联系人: 联系人手机: 紧急联系方式: 电子信箱: 企业资质信息 生产许可证号: 许可证有效期至: 生产许可证范围: 营业执照号: 营业执照有效期至:
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