县医院和基层医疗机构重点部门、重点环节医院感染管理要求和案例分析.docVIP

?2016/3/21 单击此处编辑母版标题样式 县医院和基层医疗机构重点部门、重点 环节医院感染管理要求和案例分析 2016年03月 单击此处编辑母版标题样式 主要内容 ?近年来县医院和基层医疗机构重大医院 感染事件案例分析 ?基层医疗机构医院感染管理基本要求  ?1 ?2016/3/21 单击此处编辑母版标题样式 一、近年来重大医院感染事件案例分析 单（击一此）分处枝编杆辑菌导母致版手标术切题口样感染式 广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发 事件基本情况： 1998年4月至5月，深圳市妇儿医院共计手术292例，发生 感染166例，切口感染率为56.85%。 事件发生后，未及时向上级报告，在自行控制措施未果、 感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫 生局。  ?2 ?2016/3/21 单（击一此）分处枝编杆辑菌导母致版手标术切题口样感染式 ? 事件发生的原因和存在的问题： 此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染， 原因分析：戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡 10小时， 而该院制剂员误把1％戊二醛当作20%的稀释200倍 供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为 0.005%，灭菌失败，导致分枝杆菌切口感染爆发。 单（击一此）分处枝编杆辑菌导母致版手标术切题口样感染式 手术切口感染事件的启示： （1）耐湿、耐高温的器械应首选压力蒸汽灭菌； （2）消毒剂使用应了解原液浓度、配制应正确； （3）使用中的消毒剂应检测有效浓度； （4）应按要求监测消毒或灭菌效果。  ?3 ?2016/3/21 单击此（处二）编新辑生母儿版感染标事题件样式 天津蓟县妇幼保健院新生儿院内感染事件 事件基本情况： 2009年3月18-19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患 儿转到北京市儿童医院治疗，其中3例患儿诊断为新生儿 败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。 卫生部接到报告后，立即成立专家组，经调查，确定是一 起严重的新生儿医院感染事件。 单击此（处二）编新辑生母儿版感染标事题件样式 天津蓟县妇幼保健院新生儿院内感染事件 事件发生的原因和存在的问题： 一是漠视工作要求，存在安全隐患。 二是责任意识淡化，管理工作松懈。 三是建筑布局不合理，基本条件不完善。新生儿科未设专用洗澡和配奶区域。 四是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。新生儿感染病例的 聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没采取有效应对措施。 五是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。暖箱污染严重，清洁消毒不彻 底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊 断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。  ?4 ?2016/3/21 单击（此三处）编眼科辑手母术版感标染题事件样式 安徽宿州眼球事件 事件基本情况： 2005年12月11日，安徽省宿州市立医 院眼科的医生为10名患者白内障超声 乳化手术 10名患者感染！其中9名患者应施行眼 球摘除手术，另一名患者施行玻璃体 切割手术。 单击（此三处）编眼科辑手母术版感标染题事件样式 安徽宿州眼球事件 事件发生的原因和存在的问题： 这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱， 违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范； 手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流 程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。  ?5 ?2016/3/21 单击（此三处）编眼科辑手母术版感标染题事件样式 山西省临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染 事件基本情况： 2011年7月16日上午临汾市尧都区眼科医院施行的15名白内 障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。 省卫生厅组织专家组调查，证实该事件为医院感染所致，致 病菌为“绿脓杆菌” 事件发生的原因和存在的问题： – 医院感染管理组织机构不健全。 – 手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。 – 医院感染知识学习培训不落实， – 医护人员院感防控意识淡薄，知识掌握欠缺 单（击四）此共处用编针具辑导母致版的医标院题感染样暴式发事件 福建南平肌注部位偶发分支杆菌感染暴发 事件基本情况： 1998年8月-11月某诊所59例病人发生肌注部位感染。 脓液或病理标本43份中33份检出偶发分支杆菌。 事件发生的原因和存在的问题： – 诊所卫生条件差，1个水龙头，自来水直接从河中抽取，未消毒； – 玻璃注射器15支，采用煮沸消毒，时间凭经验，每天消毒1次； – 病人多时使用同种药物者换针头不换注射器。 污染注射器是引起感染暴发的主要原因，细菌则可能来自 河水  ?6 ?2016/3/21 单（击四）此共处用编针具辑导母致版的医标院题感染样暴式发事件  辽宁东港丙肝感染事