对口帮扶工作情况季度统计表.docVIP

附件3 对口帮扶工作情况季度统计表 单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日 填报人： 联系电话： 一、总体工作 （一）签订协议情况 1.是否签订帮扶协议 □是 □否 2.对未明确或新增加内容是否签订补充协议 □是 □否 （二）规划计划情况 1.是否制订帮扶期内工作规划 □是 □否 2.是否制订帮扶工作年度计划 □是 □否 （三）目标方案情况 1.是否制订帮扶工作目标 □是 □否 2.是否制订帮扶工作具体方案 □是 □否 （四）帮扶期内帮扶单位等级变动情况 1.帮扶前等级： 2.变动等级及时间： 二、具体工作 统计项 本季度数量 累计 数据 备注 （一）工作对接情况 面对面工作对接（次数） （1）去当地对接 （2）受援单位来杭对接 （二）捐赠 情况 经费总价（万元） （1）资金 （2）医疗设备 （2）其他物资 统计项 本季度数量 累计 数据 备注 （三）人员派驻情况 派驻人员总数（人次） （1）管理人员总数（人次） ①担任受援单位领导 ②担任受援单位科室领导 ③其他管理人员 （2）业务人员（人次） ①医师 ②护士 ③其他业务人员 （四）派驻人员工作情况 1.诊疗患者（人次） （1）门、急诊患者 （2）住院患者 （3）开展住院手术（台次） 2.会诊（人次） （1）院内 （2）院外 3.巡回医疗诊治患者数（例次） 4.培训人员（班次/人次） （1）管理人员（人次） （2）医务人员（人次） （3）其他（人次） 5.带教、示教（人次） （五）学科 建设 1.重点帮扶学科数量（个） 2.新建临床专科（个） 3.开展适宜技术（个） 4.开展新项目（项） 5.建设医学学科工作室（个） （六）科研 项目 1.帮扶开展科研项目数量（项） 2.完成科研项目数量（项） 3.科研成果推广应用（项） 统计项 本季度数量 累计 数据 备注 （七）诊疗体系建设 建设资源共享中心（个） （1）医学影像中心 （2）临床检验中心 （3）心电会诊中心 （4）病理会诊中心 （5）消毒供应中心 （6）其他 （八）人员进修培训 1.接受进修情况（人次） （1）管理人员 （2）医务人员 （3）其他人员 2.接受培训情况（班次/人次） （1）规范化培训（人数） ①住院医师规范化培训 ②全科医师规范化培训 （2）日常培训（班次/人次） ①去当地培训（班次/人次） 管理人员（人次） 医务人员（人次） 其他人员（人次） ②来杭培训（班次/人次） 管理人员（人次） 医务人员（人次） 其他人员（人次） 3.挂职锻炼（人次） 4.跟班学习（人次） （九）信息化建设 远程医疗系统建设情况 （1）远程会诊（人次） （2）远程诊断（例次） （3）远程病历讨论（例次） （4）远程查房（例次） （5）远程继续教育（次数） （6）远程示教（次数） （7）其他 （十）管理体系建设 1.单位规划体系（个） 2.质量控制管理体系（个） 3.安全管理体系（个） 4.持续改进与评价体系（个） 注：1.具体内容名称请在“备注”栏内注明； 2.此表请于每个季度末上报。  - 10 - - 1 -