中西医结合医院临床路径汇总医学.doc

脑出血临床路径 一、脑出血临床路径标准住院流程： （一）适用对象。 第一诊断为脑出血（ICD10：I61.） （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1．临床表现：急性起病，出现头疼、伴或不伴意识障碍，并伴局灶性症状和体征者； 2. 头颅CT可见出血改变； （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征稳定，防止感染； 2.吸氧、心电监护； 3.控制血压； 4.控制脑水肿，脱水降颅压治疗； 5.控制体温； 6.癫痫发作的预防和处理； 7.脑出血的微创治疗； 8.早期康复； 9.辩证施治中药治疗。 （四）临床路径标准住院日为14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：I61.脑出血疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后所必须检查的项目。 1.血、尿、大便常规；血气分析加离子分析。 2.生化全项、凝血七项、心肌酶、肌钙蛋白、肌红蛋白。 3.胸片、心电图、颈动脉血管超声。 4.头颅CT。 5.根据具体情况可选择的检查项目头颅MRI。 （七）选择用药 1.脱水药物； 2.降压治疗； 3.抗菌药物； 4.缓泻药； 5.抑酸药物； 6.补液、纠正水电解质紊乱； 7.可酌情选用止血药。 （八）监测神经功能和生命体征。 1.生命体征监测。 2.NIH卒中量表和GCS量表评分。 （九）出院标准。 1.患者病情稳定，出血吸收，症状减轻。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）有无变异及原因分析。 1.化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用； 2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 3. 合并有其他系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。 （十一）疗效判断标准：根据全国第四届脑血管病学术会议制定脑卒中患者神经功能缺损评分标准。 1.基本痊愈：神经功能缺失评分减少91-100%。 2.显著进步：神经功能缺失评分减少46-90%。 3.进步：神经功能缺失评分减少18-45%. 4.无变化：神经功能缺失评分减少＜18%以内。 5.恶化：神经功能缺失评分增加＞18%以上。 6.死亡。 脑出血中医临床路径表单 适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：G161） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-21天 实际住院天数： 天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查（包括NIHSS,GCS评分及Bathel评分） 完善辅助检查 监测并管理血压（必要时降压） 合理选/使用脱水药物 控制体温，低温治疗，头枕冰袋，或冰帽冰毯 防止感染、应激性溃疡并发症 气道管理：防止误吸，评估患者的吞咽和呼吸功能，吞咽困难予鼻饲 医患沟通，向家属交待病情 微创手术治疗 做出初步诊断 完成首次病程记录和病历资料 主治医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊，记录会诊记录。 开展早期床旁康复治疗 微创治疗 再次向患者家属交代病情 主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 开展早期床旁康复治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 绝对卧床 吸氧，心电监护 监测生命体征 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 生化全项（肝功能，血糖、血脂、电解质，同型半胱氨酸，C反应蛋白）、凝血七项，心肌酶，肌钙蛋白，肌红蛋白；血沉。 胸片、心电图、颈动脉血管超声、血气分析加离子分析，感染疾病的筛查，如：痰培养、尿培养。 根据病情，如合并脑干病变，查头颅MRI。 下病危通知。 建立静脉通道 1.脱水治疗 2.低温治疗 3.预防感染、抑酸 4.缓泻治疗 5.辨证施治中药治疗 长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 绝对卧床 吸氧，心电