中西医结合治疗慢性心功能不全的研究进展{精美幻灯展示}.ppt

ACEI与BBB联用获益 1例 74例 1例 21例 ACEI ACEI+BBB 死亡相对危险 死亡相对危险 治疗例数 防止死亡例数 洋地黄在心力衰竭治疗中的应用 1.?? ?? 是唯一被推荐应用于慢性收缩性心力衰竭长期治疗而不增加死亡率的正性肌力药。但也没有明显的降低心衰患者死亡率。 不推荐应用于NYHAI级患者；ACC/AHA从I~IIa类推荐； 已从主导的、首选药的地位降为辅助用药，应用的目的是改善症状，不主张早期应用。 具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，应与利尿剂、ACE抑制剂和β受体阻滞剂联合应用。 地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管β 受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。 螺内酯在重度心力衰竭治疗中的作用 获益 推荐 用法 作用 机制 螺内酯治疗CHF已超越传统观念，其具有扩血管，拮抗去甲肾上腺素(noradrenaline，NA)、AngⅡ对心脏结构和功能的不良作用，抑制交感神经系统（SNS）过度激活的作用。 有利于晚期心衰的治疗（但须注意肾功能、高钾血症） ；可降低死亡率和病残率。 中重度CHF(NYHAⅢ-Ⅳ/LVEF35%/ QRS时限0.12ms)：可降低死亡率(I,B) +ACEI+β受体阻滞剂+利尿剂； AMI伴有左室功能障碍：降低死亡率和病残率(I,B) +ACEI+β受体阻滞剂; 小剂量使用（起始10-20mg qd,最大20mg qd或bid） 不推荐ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂三者合用; RALES研究入选缺血/非缺血CHF NYHA Ⅳ级 1663例 平均应用24个月 （螺内酯最大25mg/d） 结果： 总死亡率（一级终点）降低30% 心衰住院率降低36% 总死亡+住院复合终点降低22% （全部 P＜0.0002） RAS↑ 受体结合 CHF 高醛固酮 （-） 水钠潴留 →前负荷↑ 大血管壁纤维化 →后负荷↑ 心肌纤维化 →收缩力↓，心律失常↑ HRV↓ →猝死↑ 螺内酯 安体舒通（25mg/d）+ ACEI + 速尿 + 洋地黄 慢性心衰死亡率↓30% 慢性心衰用药步骤 尽早加用ACEI/β-block 应用利尿剂 ACEI/β-block联合 加用地高辛/螺内脂 合用其它特殊干预 只要存在液体潴留，利尿剂须最早应用缓解症 存在液体潴留时用ACEI、β-block效果差，不安全 孰先孰后并不重要，关键在于尽早应用 原因: 是目前唯一能降低心源性猝死的药物，心衰早期交感神经激活在先 酌情选择，建议：心功能Ⅱ级＋地高辛； 心功能Ⅲ、Ⅳ级＋螺内脂； 仅适用于重度和顽固难治性心衰 多种药物合用不良反应增多，须严密观察 1 2 3 4 5 心衰治疗的必威体育精装版进展 第 * 页 ⒈抗内皮素治疗 内皮素A受体拮抗剂和内皮素转换酶抑制剂（Tezose泥潭）。 治疗药物 这类药物可能对CHF病人的病程影响良好。非选择性ET 受体拮抗剂bosentan已用于临床，但因对肝、血细胞的毒性而提前终止。 疗效评价 2.生长激素（GH）治疗 1996年Fazio等首次报道用GH治疗7例中重度心衰患者维持3月，左室心腔变小，改善了血流动力学、心肌能量代谢及临床状况。 起源 国内研究 争议 第三军医大学对20例DCM\ICM用国产rhGH治疗3个月，实验组较对照组心功能、血流动力学指标、6分钟步行试验距离均显著改善。 GH的使用剂量及时间目前尚无定论。心衰的严重程度、GH/IGF-1缺乏程度、激素的敏感性个体差异，且目前没有长期大型的研究。 ⒊炎症细胞因子拮抗剂治疗 重组TNFR-FC已有应用于NYHAⅢ级心衰患者的Ⅰ期临床试验，初步表明耐受性良好，症状和6分钟步行距离改善。 TNF-α拮抗剂 疗效研究 作用机制 免疫球蛋白样二聚体依那西普是TNF-α的有效抑制物,有研究观察NYHAⅢ级HF病人应用依那西普与安慰剂对比治疗,结果表明射血分数、6min步行试验、生活质量均得到改善。 （1）TNF被中和后心肌缺血区血管内皮细胞损伤减轻，从而改善缺血区的血管舒缩功能，改善微循环。 （2）减缓中性粒细胞激活，改善微循环，减轻心肌细胞损伤，减少脂质过氧化。 （3）减少TNF对左室的直接损伤。 （4）能够有效逆转心衰时由于TNF-α增高所造成的负性变力效应，并且在相当程度上逆转心室重构. 4.促红细胞生成素(EPO） EPO作为一种新的细胞保护剂，引起广泛兴趣，其应用范围涉及心梗和心衰。 治疗机制 病理机制 疗效评价 心衰病人多合并轻、中度贫血，且发生贫血的百分比随着NYHA心功能分级的增加而增加。 这一现象提示通过使用EPO