临床常见恶性心律识别及紧急处理.ppt

临床常见恶性心律失常的识别及紧急处理 内科 ● 周诗晶 2016年7月 恶性心律失常的定义 在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常 它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，也是一类需要紧急处理的心律失常 -----2007年国际长城心血管会议 概 念（conception） 恶性室性心律失常发生机理 心室电风暴(ventricular electrical storm，VES) 2004年已有人提出这个概念，2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》 首次对VES做出明确的定义： 24 h内自发≥2次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和/或心室颤动 间隔窦性心律 通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群 电风暴发作形式 临床转归 器质性心脏疾病 恶性心律失常的治疗目标 积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价：循环是否稳定？ ——病人血流动力学是否稳定，如果不稳定，立即处 理；如果稳定，且没有临床症状，可不处理 ——有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心 律失常所致 ——有器质性心脏病吗？ 若病人血流动力学情况不稳定 ——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一 般心率超过150次/分 ——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复 病因治疗：治疗病因，而不是心律！ 因快速心律失常出现以下症状 气短 胸痛 肺水肿 低血压 意识障碍 充血性心衰 急性心梗或休克 恶性心律失常的紧急处理 难免存在矛盾！ 平时心动过缓， 发作时心率快？ 注 意 撇开治疗矛盾以及合并疾病的考虑，在紧急处理时，要求首先终止心律失常 紧急处理时应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是为后期的预防打下基础 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间，在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待其预防作用的出现 在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠正电解质紊乱 频率在230次/分以上的单形性室速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心 室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室速，发作时伴晕厥 预激综合征合并房颤 室 速 宽QRS波心动过速 遇到一个患者出现了宽QRS波心动过速，首先判断其临床情况是否稳定 临床情况不稳定是指出现或伴随以下症状和体征：胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺水肿、心力衰竭、心肌梗死 此时不须鉴别心律失常的性质，立即同步电复律，待临床情况稳定，再进一步判断心律失常的性质 在所有宽QRS波心动过速中，室速占80%、室上速伴差传或束支阻滞占15-20%、室上速旁道前传占1-5%、预激伴房颤/房扑占1-5% 有冠心病、心肌病史，或心脏肥厚、扩大、心力衰竭者，室速可能性大 鉴别困难时，宁可按室速处理 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，按室速处理 肯定为室上速并差传，按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡 因胺、胺碘酮；有心功能损害时除电转复外，只可使用 胺碘酮 不应使用索他洛尔、普罗帕酮 血流动力学稳定的单形室速 监测生命体征，吸氧，心电图检查，必要时开通静脉通道 询问既往有无类似发作史以及以往的诊断 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、 胺碘酮和β-受体阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 循环不稳定的室速按室颤处理，行同步电复律 室上速伴差传可用维拉帕米或腺苷 多形性室速 多形性室速