住院病案首页填报质量管理-2014.12.18.pdf

XXXXXXXXXXXXX 住院病案首页 填报质量管理 2014.12.18 目 录 1 、依据与目的 2 、病案首页中填写的相关内容要求 3 、病案管理的相关要求 4 、普遍存在的问题 5 、改进的思路 1 、依据与目的 ① 《三级综合医院评审标准（ 2011 年 版）》 （卫医管发〔2011 〕33 号） 4 ．27 ．2 ．4 住院病案首页应有主管医师签字，应列 4 ．27 ．2 ．4 出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手 、操作名称。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【Ｃ】 1 ．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写 1 ．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手 相关要求，体现三级医师负责制。 、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2 ．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达 2 ．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支 到 100% 。 持依据。 3 ．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所 致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应 规范地填写在病案首页中，无遗漏。 4 ．有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施 。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与 持续改进有成效。 1 、依据与目的 ① 《三级综合医院评审标准（ 2011 年 版）》 （卫医管发〔2011 〕33 号） 4 ．27 ． 5 ．2 建立出院病案信息的查询系统。 4 ．27 ． 5 ．2 （★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【Ｃ】 1 ．查询系统资料完整、功能完善。 1 ．有出院病案信息的查询系统。 （1 ）根据病案首页内容的任意项目，单一条件 2 ．病案首页内容完整、准确。 3 ．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审 查询住院患者的病案信息。 提供 2 年以上完整信息。 （2 ）根据病案首页内容的两个或两个以上的项 目，复合查询住院的病案信息。 2 ．能提供 3 年内的完整病历首页信息。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能提供 5 年内完整病案首页信息。 1 、依据与目的 ② 四川省卫生厅关于进一步规范病案首 页报送工作的通知（川卫办发〔 201 3 〕336 号） .doc ③ 成都市卫