泸州科技创新战略联盟.doc

泸州市科技创新战略联盟 申请材料 联盟名称： 联盟牵头单位名称： 年 月 日 目 录 1. 泸州市科技创新战略联盟申请表 2. 附件: (1) 泸州市科技创新战略联盟协议 (2) 泸州市科技创新战略联盟章程 (3) 泸州市科技创新战略联盟组建单位情况表 (4) 其它 泸州市申请表 称 年 月 主要研究开发领域背景及意义资源整合聚集情况 科研 平台 科研基地（个） 中试基地（个） 公共服务平台（个） 中试线（条） 国家级 省部级 市级 国家级 省部级 市级 国家级 省部级 市级 科研 设备 科研仪器设备(台套) 科研设备价值(万元) 运行使用数(台) 单价十万元以上(台) 开放共享数(台) 共享方式 □系统内开放 □联合研究开放□全社会开放 科技 人才 研发人员（人） 管理人员（人） 服务人员（人） 合计（人） 信息 数据 图书文献(册) 数字资源(个) 中文图书 外文图书 全文数据库 文摘数据库 专业数据库 影像资料 其他 （如工程技术中心、企业技术中心、重点实验室等资源的整合情况） 牵头单位名称： （盖章） 共建单位名称： （盖章） 共建单位名称： （盖章） 共建单位名称： （盖章） 共建单位名称： （盖章） 共建单位名称： （盖章） 科技行政主管部门的意见 单位主要负责人签字： （公章） 年 月 日 泸州市表单位 单位在联盟中的身份 □牵头单位 □共建单位 成立时间 单位地址 行业类别 邮编 联系人 联系电话 手机 法人代表 （或负责人） 性别 联系 电话 上年度总收入（万元） 研发场所面积 （平方米） 平方米 其中自有 产 权 平方米 上年度研究开发投入资金总额（万元） 其中 财政专项经费 自筹科研经费 委托科研经费 其 他 经 费 主要研究开发成果 序号 名 称 成果形式 成果水平（国际/国内/领先等） 知识产权情况（如：是否自主研发） 1 2 3 4 ┄ 主要科研仪器设备 序号 名 称 数量（台） 原值 （万元） 是否五年内购置 1 2 3 … 人员职称情况（个） 职工总数 高级职称 中级职称 初级职称 无职称人数 人员结构情况 博士及以上 硕士 本科 大专 其他 合 计（个） 人员 管理人员 辅助人员 其他人员 拥有已授权的有效专利（个） 合计 发明 实用新型 外观设计 其中：正在实施转化数 合计 发明 实用新型 外观设计 ――― 曾经或正在实施的主要科技项目 序号 项目名称与计划类别 立项层次 实施期限 1 年 月年月 2 年 月年月 3 年 月年月 … 年 月年月 拥有的科研平台、基地等 单位名称： （盖章） 9 7