保险公司董事、监事与高级管理人员.doc

保险公司董事、监事和高级管理人员 任职资格申请表 拟任人姓名: 拟任职公司: 填报日期: 中国保险监督管理委员会制 填 表 说 明 一、本表由保险机构人事部门填制。 二、本表一式三份，并电子文档一同报送监管机关。 三、“学历”、“学位”、“毕业院校”、“毕业时间”按取得的最高学历、学位填写。 四、“核准文号”指监管机关原核准该董事、监事、高级管理人员任职资格的文号。 五、“学习经历”自大学（专科或者本科）填起。 六、“培训经历”指三个月以上的境内、外培训。 七、拟任董事、监事、高级管理人员如有直系亲属长期居住境外的，请将居住国别、起始时间等有关情况简要填写在“备注”栏中。 八、“本人声明”由拟任董事、监事、高级管理人员本人手书以下内容并签字：本表记载内容符合我本人的真实情况。 九、“保险机构声明”由保险公司法定代表人或者其分支机构主要负责人手书以下内容并签字：经我单位审查，本表记载内容真实。 十、填表应当准确、完整，无相关内容的应当在相应表格中填写“否”或者“无”。 姓 名 ××× 性 别 × 民族 × 出生年月 1970年1月 政治面貌 中共党员 国籍 中国 照片 护照号码 P0000000 身份证号 11010119710101×× 学 历 研究生 专 业 ××× 学 位 ××硕士 毕业院校 ××× 技术职称 ××× 联系电话 ×××（请填写移动电话号码） 家庭住址 ×××××× 是否有国 外居留权 ×国 或者 否 现任职单位 ×××××× 现任职务 ×××× 核准文号 保监×× [20××] ×号 拟任职单位 ×××××× 拟任职务 ×××× 是否通过保险法规及相关知识测试 是 或者 否 是否有法定的禁止任职的情形 否 学习经历 起止 年月 院 校 专 业 毕（结、 肄）业 全日制 /在职 工作经历 起止 年月 单位及部门 职 务 兼职情况及说明 有兼职情形的（分别注明现在兼任职务和担任拟任职务后拟兼任职务，包括兼任本公司总部、各分支机构职务和兼任其他单位任何职务），应当详细写明； 无兼职情形的，注明“无”。 培训经历 起止年月 举办单位 培 训 内 容 证书名称 家庭成员以及主要社会关系 关 系 姓 名 政治面貌 工作单位 备 注 综合鉴定 本人 声明 （由本人按填写说明手书填写） 本人签字： 年 月 日 保险机构声明 （由法定代表人或者分支机构主要负责人按填写说明手书填写） 负责人签字： 年 月 日 保险机构意见 （由法定代表人或者分支机构主要负责人手书填写：同意报送审核。） 负责人签字：（并加盖机构公章） 年 月 日 2