第一节 慢性心力衰竭.pdf

第一节 慢性心力衰竭 [流行病学] 慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)是大多数心血管疾病的最 终归宿，也是最主要的死亡原因。根据我国2003 年的抽样统计成人心 衰患病率为 0.9% ；据美国心脏病学会(AHA)2005 年的统计报告，全美 约有500 万心衰患者，心衰的年增长数为55 万。 引起CHF 的基础心脏病的构成比，我国过去以风湿性心脏病为主， 但近年来其所占比例已趋下降而高血压、冠心病的比例明显上升。如 据上海市的一项统计1980 年CHF 的病因，风湿性心脏病为46.8% 占首 位，至 2000 年仅为 8.9%退居第三位，而冠心病、高血压病已跃居第 一、二位。 [临床表现] 临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。左心衰竭后继 发右心衰竭而致全心衰者，以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、 右心而发生全心衰者临床上更为多见。 (一)左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表现为主 1.症状 (1)程度不同的呼吸困难 1)劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，系因运动使回 心血量增加，左房压力升高，加重了肺淤血。引起呼吸困难的运动量 随心衰程度加重而减少。 2)端坐呼吸：肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧，因平卧 时回心血量增多且横隔上抬，呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至 端坐时方可使憋气好转。 3)夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫 采取坐位，呼吸深/快，重者可有哮鸣音，称之为 “心源性哮喘”。大 多于端坐休息后可自行缓解。其发生机制除因睡眠平卧血液重新分配 使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横隔高位， 肺活量减少等也是促发因素。 4)急性肺水肿：是 “心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸 困难最严重的形式(见本章第二节急性心力衰竭) 。 (2)咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致， 开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰 为其特点。偶可见痰中带血丝。长期慢性淤血肺静脉压力升高，导致 肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的 血管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。 (3)乏力、疲倦、头晕、心慌：这些是心排血量不足，器官、组织 灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。 (4)少尿及肾功能损害症状：严重的左心衰竭血液进行再分配时， 首先是肾的血流量明显减少，患者可出现少尿。一长期慢性的肾血流 量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。 2.体征 (1)肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而 出现湿性啰音。随着病情的由轻到重，肺部啰音可从局限于肺底部直 至全肺。患者如取侧卧位则下垂的一侧啰音较多。 (2)心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的患者一 般均有心脏扩大(单纯舒张性心衰除外)、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒 张期奔马律。 (二)右心衰竭 以体静脉淤血的表现为主 1.症状 (1)消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、 呕吐等是右心衰最常见的症状。 (2)劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。 单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的 呼吸困难。 2.体征 (1)水肿：体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首 先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。胸腔积液也是因 体静脉压力增高所致，因胸膜静脉还有一部分回流到肺静脉，所以胸 腔积液更多见于同时有左、右心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右 侧更为多见，可能与右隔下肝淤血有关。 (2)颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体 征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。 (3)肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心 源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。 (4)心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心 室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 (三)全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心 排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。(回光 返照的机制之一？)扩张型心肌病等表现为左、