第二十六章 妇科病史及检查.pdf

第二十六章 妇科病史及检查 病史和体格检查是诊断疾病的主要依据。妇科病史有不 同于其它各科的某些特点，盆腔检查更是妇科所特有的检查 方法，放在写作妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采 集方法，并通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术。本章除 介绍妇科病史的采集和盆腔检查方法外，还重点列举妇科临 床常见症状及其鉴别要点。 第一节 妇科病史 （一）病史采集方法 疾病的正确诊断往往取决于患者提供的病史是否完整、 准确。因此，医务人员不仅要熟悉有关疾病的基本知识，还 应掌握采集病史的基本方法。采集病史时，应态度和蔼、语 言亲切。耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免 暗示和主观臆测。对危急患者在初步了解病情后，应即行抢 救，以免贻误治疗。外院转诊者，应索取病情介绍作为重要 参考资料。对不能亲自口述的危重患者，可询问最了解其病 情的家属或亲友。偶有患者因难言之隐，故意否认与性生活 有关的关键情节。此时既不可盲目信任其陈述，也不宜反复 追问，而应通过妇科检查发现子宫增大变软，或待尿、血HCG 测定结果为阳性后，再单独作补充询问，当不难了解真象。 1 （二）病史内容 1．一般项目 包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、 民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者。若非 患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。 2．主诉 应简单明确地列举主要症状和病程。要求通过 主诉初步估计疾病的大致范围。妇科临床常见症状有外阴瘙 痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及 不孕等。若患者有停经、阴道出血及腹痛三种主要症状，则 还应按其发生时间的顺序将主诉书写为：停经××日后，阴 道出血×日，腹痛×日。若患者无任何自觉不适，仅系妇科 普查时发现早期子宫颈癌，主诉应据实写为：普查发现“子 宫颈癌”×日。 3．现病史 为病史的主要组成部分，应详加记述。现病 史包括从最早发病起至此次住院时疾病的发生、发展和治疗 的全过程。一般应以主诉症状为核心，按时间先后依次描述。 首先问明有无发病诱因，发病的具体时间和起病缓急，主要 症状的部位、性质、持续时间及严重程度；然后了解病情的 发展与演变，是持续性抑或间歇性，是进行性加剧抑或逐渐 缓解，发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。除 主要症状外，还要详细询问有无伴随症状及其出现的时间、 特点和演变过程，特别是与主要症状之间的相互关系。此外， 对患者的一般情况，如食欲、大小便、体重变化以及有无寒 2 战、发热等，均应问明并予记录。对有鉴别意义的有关症状， 即使为阴性也应写入现病史中。 4 ．月经史 初潮年龄，月经周期及经期持续时间。如 14 岁初潮，每 28～30 日来月经，每次持续5 日，可简写为14 5 ；每次经量多少 （可问每日更换卫生巾次数），有无 28 ~ 30 血块，经前有无不适 （如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激 动等），有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消 失时间。常规询问末次月经日期（LMP）及其经量和持续时间， 若其流血情况不同于以往正常月经时，还应问明再前次月经 日期 （PMP）。绝经后患者应询问绝经年龄。绝经后有无阴道 出血、白带增多或其他不适。 5．婚育史 婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚 （直系 血亲及三代旁系血亲），男方健康状况，有无冶游史、性病史 以及双方同居情况等。足月产、早产及流产次数以及现存子 女数。如足月产3 次，无早产，流产 1 次，现存子女2 人， 可简写为3-0-1-2，或仅用孕4 产3 （G4B3 ）表示。分娩方式， 有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大量出血或感染史。 自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产日期。采用何种 计划生育措施及其效果。 6．过去史 以往健康情况，曾患何种疾病，特别是妇科 疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病 以及腹部手术史等。为防止遗漏，可按全身各系统依次询问。 3 此外，还应询问有无药物过敏史，并注明对何种药物过敏。 7．个人史 生活和居住情况，出生地和曾居留地区。有