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BMJ 综述：肺癌的低剂量CT 筛查 2014-07-19 23:28 来源：丁香园作者：echo1166 字体大小： 背景 在世界范围内,肺癌是造成肿瘤死亡的主要病因之一,有数据显示,每年死于 肺癌的越有160 万人。在过去的四十年中，通过临床干预对降低肺癌的死亡率 的作用极为有限。最近的研究结果指出，在吸烟的高危人群中，采用低剂量的 CT 进行筛查能降低患者死于肺癌的概率（约降低20% ），因此提示在高危人群 中可采用上述筛查方法来改善他们的预后。在世界范围内，很多临床机构和公共 卫生机构都实施了针对肺癌的筛查测试。 有效的实施肺癌的筛查项目是复杂并具有争议的，它需要临床医师、研究者、 公共卫生专家和公众的投入。最近主要的进展包括采用肺癌风险评估工具来确定 需要进行筛查的高危人群，以及针对进行普通CT 检查后所发现的肺部可疑结节 或不确定肺部结节采用肿瘤风险计算器来指导临床处理方案。 本综述首先描述了目前对于采用低剂量CT 筛查肺癌的理解和共识，也阐明 了在肺癌筛查中所存在的相关的不确定性和未来科学的发展。本文还着眼于其他 综述中所没有阐明的与筛查相关的一些关键问题，包括筛查所针对的人群以及如 何处理在筛查时所发现的肺部结节。 流行病学 在2012 年，约有180 万的肺癌患者，占所有新发肿瘤患者的13%，死于 肺癌的患者约有160 万，占所有肿瘤死亡患者的20% 。据预测，到2030 年， 在高收入国家中肺癌将成为排名第三的死亡原因，在中等收入国家为排名第五的 死亡原因。 肺癌死亡率的时间和空间的变化趋势反映了人群的吸烟行为。在20 世纪的 大部分时间肺癌的发病率在不断增加。之后，在20 世纪80 年代的早期在美国 男性中出现了肺癌发病率的降低，在1999 年时，美国女性中也出现了肺癌发病 率的降低，而在其他的一些欠发达国家，吸烟率和肺癌的发病率仍然在不断增加。 绝大部分的肺癌患者在疾病晚期才得到确诊，因此即使在发展中国家肺癌的 生存率也很低，其5 年生存率在18%及以下。如果患者在肺癌的早起就得到确 诊，那么其预后大大改善，5 年生存率在70% 以上。这意味着采用低剂量的CT 检查在早期发现病变能降低肺癌患者的死亡率。 肺癌筛查 最近针对肺癌筛查很多研究者都撰写了综述。在本文中，作者仅讨论了在既 往所发表的综述中没有阐明的关键问题。自从20 世纪50 年代起，数个肺癌筛 查研究都应用了胸部影像学检查（结合或不结合其他方法）。 但是这些研究由于都存在研究方法上的不足而受到诟病，并且这些研究的结 果并不尽如人意。PLCO 研究是第一个设计和实施都很好的大型随即对照研究， 该研究评价了每年进行胸部影像学检查的效果。该研究结果提示胸部影像学筛查 并不能降低肺癌的死亡率。 在过去的20 多年中，随着影像学技术所取得的快速进步，应用不超过1.5 mSv 的剂量的CT 就能发现1mm 的结节。随着这项技术的发展和成熟，低剂量 CT 筛查有望减少肺癌的死亡率（在减少放射剂量暴露的情况下早期发现病变）。 ELCAP 研究的结果提示在早期就能检测到肺癌的存在，从而可以延长患者 的生存期。之后，首个具有足够权重且设计实施良好的随机对照研究（NLST 研 究）评估了这些筛查项目在降低肺癌死亡率上的效果。该研究发现每年在年龄段 位55-74 岁的高危人群，以及在戒烟时间在15 年以内的既往吸烟者中进行筛查 能降低肺癌的死亡率达20% 。这是目前为止我们所能找到的采用低剂量CT 进行 肺癌筛查的最确切的结果。 在欧洲还有一些小型的随机对照研究已完成或正在进行中，包括DANTE 研 究、MILD 研究、DLCST 研究、NELSON 研究、ITALUNG 研究、Depiscan 研 究、LUSI 研究和UKLS 研究。 对这些在欧洲进行的肺部筛查研究的试验设计进行了回顾。至今为止， DANTE 研究、MILD 研究和DLCST 研究已经发表了中期结果，结果并没有提示 CT 筛查存在保护作用，这可能是因为研究的样本量较小，或是由于随机化不充 分、定位不确定、入组时受试者人口特征不同、随访时间不同或随访时间相对较 短所引起的。 NELSON 研究是继NLST 研究之后的第二大研究，该研究结果将在2015 年发表。我们希望该研究的结果能定量确定低剂量CT 筛查的效果。当筛查者的 入组是基于精确的风险分层所进行时，那么筛查的效果可能更好。 最有效的筛查是在高危人群中所进行的，