地高辛在老年心力衰竭中的合理应用供参习.doc

地高辛在老年心力衰竭中的合理应用 雷显锋 崔卫平 连秀峰 （湖北省监利县大垸农场职工医院 湖北监利433300） 老年人随着年龄的增长，全身各器官功能细胞趋于减少和萎缩，主要器官功能慢慢减退，生理功能比年轻人下降50%，肌肉组织相对减少，脂肪占体重的比例增加；机体的总水分，特别是细胞内液减少，造成老年人对地高辛等药物的吸收、分布、代谢、排泄诸方面，都独有其特点。现结合我们的临床实践，就地高辛在老年心力衰竭中合理应用的一些问题及其文献加以复习与探讨。 1、老年人地高辛药代动力学特征 ①吸收 老年人由于消化系统各器官的萎缩和血流量减少，可能导致地高辛吸收缓慢和减少。但由于胃肠蠕动减弱，地高辛在胃肠道的停留时间延长，也可使地高辛吸收的总量增加。其总体结果依据上述改变中以何者为主而定。②分布 人体在30岁时体重中非脂肪成分最高，其后随年龄增高而降低；而脂肪成分则逐年增加，女性比男性更明显。老年人肌肉量减少，脂肪量增加，使地高辛的体内分布容积减小，故血药浓度增高。③代谢 肝脏是地高辛代谢、降解失活和消除毒性的器官。65岁时仅年轻人的40%～50%，90岁则仅30%。老年人的肝血流量减少，加上肝实质细胞减少、酶活性降低，使地高辛不易被分解失活，血药浓度下降缓慢，药效增高，故地高辛容易因过量而中毒。④排泄 地高辛的清除（排泄），除少数通过胆道入肠随粪便排出外，主要通过肾脏排出体外。随着年龄增高，老年人的肾单位逐渐减少，肾脏重量也减轻10%～20%，65岁老年人的肾血流量仅及年轻人的40%～50%。肾小球滤过率也下降50%。以上改变，导致肾功能减退，使地高辛清除减慢⑴，血药浓度升高。 2.地高辛作用机理 ①正性肌力作用 地高辛主要是通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强。而细胞内K+浓度降低，成为地高辛中毒的重要原因。②电生理作用 一般治疗剂量下，地高辛可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性，当血钾过低时，更易发生各种快速性心律失常。③迷走神经兴奋作用 对迷走神经系统的兴奋作用是地高辛的一个独特的优点。可以对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响，但尚不足以取代β受体阻滞剂的作用⑵。④利尿作用 地高辛使心排血量增加，从而使肾血流量增多，而起到利尿作用。 3.地高辛主要适应证　①加强心肌的收缩力，对收缩功能障碍的心力衰竭均有效，可明显改善左室射血分数及运动耐量，防止心力衰竭恶化；适用于经利尿剂、ACEI/ARB和β受体阻滞剂标准治疗后症状和体征仍无改善的急性心力衰竭（CHF）患者，更适用于症状严重、LVEF25%、胸片提示心脏扩大的CHF患者。但对不同病因所致的心力衰竭对地高辛的治疗反应不尽相同⑶。②兴奋迷走神经，抑制窦房结及房室传导，故可减慢心律，对室上性心动过速，尤其是快速房颤合并心衰的患者更为有效。 4．地高辛的不适应症　①地高辛对单纯的心脏舒张功能障碍无效。②对肥厚性心肌病、主动脉瓣下狭窄、心内膜心肌纤维化，地高辛为禁忌。③发病在24小时以内的急性心肌梗塞，地高辛为相对禁忌。④ WPW并发房颤、室上速禁用地高辛，因为可抑制房室传导而加速旁路传导，且可引起室颤。⑤对病态窦房结综合征及莫氏Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，应在安装心脏起搏器情况下，应用洋地黄类药物为好，否则可导致严重心率过慢，引起阿-斯综合征或心脏停搏。⑥对于高排性心力衰竭，如甲状腺机能亢进，严重贫血、高动力循环等所引起的，应重点进行病因治疗，地高辛作用不大。 5.老年人地高辛使用剂量问题 ①地高辛：口服片剂0.25mg／片，口服后经小肠吸收2～3小时血浓度达高峰，4～8小时获最大效应。它85％由肾脏排出，10％～15％由肝胆系统排至肠道。其半衰期为1．6天。早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心衰患者，地高辛初始剂量为0.25mg tid，一般3～4d达“负荷量”或“洋地黄化”，继以0.25 mg～0.5mg qd维持。但这种用法对老年人不可行、甚至是危险的。老年人口服该药后，吸收虽较缓慢，但生物利用度并不比年轻人低。由于老年人对地高辛等药物的吸收、分布、代谢、排泄诸方面所独有的特点（见老年人地高辛药代动力学特征），使其降解及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒。目前所采用的自开始即使用维持量的给药方法称之为维持量法。连续口服相同剂量7天后血浆浓度可达有效稳态，纠正了过去洋地黄制剂必须应用负荷剂量才能达到有效药浓度的错误观点⑵。用维持量法给药能大大减少地高辛中毒的发生率。②老年人的地高辛治疗窗更小，因为老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量就比年轻人约低35%，相对缺血。加上心肌老化及起搏传导组织的退行性改变，起搏传导缓慢，地高辛的正常药效作用可使其进一步加重。如