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外科学 一、问答题： 1．试述等渗性缺水的主要病因和诊断要点 主要病因：①消化液的急性丧失；②体液丧失在感染区和软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。 诊断要点：①病史；②临床表现：尿少、乏力、舌干、眼球上陷、皮肤干燥松弛，但口不渴；③丧失体液达体重5%时，出现脉搏细速，血压不稳定后下降等血容量不足的症状，达6~7%时出现明显休克；④常伴有酸中毒；⑤血液浓缩，血Na+ 和CI-一般正常，尿比重增高。 2．试述感染性休克的的处理要点 ① 补充血容量；② 控制感染；③ 纠正酸碱平衡失调；④ 皮质激素的应用；⑤ 血管活性药物的应用；⑥其他：如营养支持、对症处理、对DIC的处理等。 3．试述手术进行中应遵循的无菌原则 （1）手术人员背部、腰以下、肩以上，手术台边以下应认为是有菌地带，均不能接触。 （2）不可在手术人员背后传递器械。 （3）手术中手套破损或碰触有菌地方，应另更换无菌手套。 （4）手术人员如需调换位置，应先退后一步，然后转身背对背地转到另一位置，如需调换到对侧，则需自器械台侧走向对侧位置。 （5）手术开始前器械护士要清点器械和敷料数，登记清楚；手术结束时，手术医生应检查胸、腹等体腔和伤口，器械护士清点器械敷料，并核对数目后方能关闭切口。 4．结石引起双侧上尿路梗阻时，手术治疗的原则 ②一侧输尿管结石、对侧肾结石，先处理输尿管结石。 ③双侧肾结石：先处理易于取出和安全的一侧；如全身情况差，先行肾造瘘。 ④急性梗阻性无尿时，病情允许，及时手术；如不能耐受手术，先行输尿管揷管引流或行肾造瘘术。 5．简述创伤的局部临床表现。 （1）疼痛：与伤部的神经分布、创伤轻重、炎症反应强弱等因素有关。活动时疼痛加剧，制动后可减轻或消失。一般在伤后2~3日可缓解。疼痛持续或加重应考虑并发感染的可能。 （2）肿胀：为局部出血和/或渗出所致。严重肿胀可阻碍血液循环，引起肢体颜色，温度和感觉异常。 （3）功能障碍：如骨折后肢体不能正常运动；创伤性气胸使呼吸功能失常等。 （4）伤口或创面：为开放性创伤所共有，但形状、大小和深度不一，可有出血和异物存留。 6．试述腹部闭合性损伤剖腹探查的指征。 答：①腹痛和腹膜刺激征进行性加重,或范围扩大； ②肠蠕动音逐渐减少,消失或出现明显腹胀者； ③全身情况恶化,出现口渴、烦躁、脉率增快、体温及白细胞计数上升者； ④膈下有游离气体； ⑤红细胞计数、血红蛋白量进行性下降； ⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降； ⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠道内容物者； ⑧积极抗休克不好转或继续恶化。 二、病例分析 （一）住院病历1 患者李××，男性，48岁，急诊入院。 主诉：阵发性腹痛伴呕吐、肛门停止排气排便4天余。 现病史：患者于开始出现脐周疼痛，呈阵发性绞痛，呕吐频繁，每天总量约600ml，为胃内容物，逐渐出现腹胀，肛门少量排气，但未排大便，第3天起腹痛明显加剧，呈持续性钝痛阵发性加剧，腹部逐渐膨胀，呕吐无好转，肛门完全停止排气排便，曾在当地医院诊治，具体情况不详，治疗效果不佳，遂转至我院急诊入院。起病后每天进食少量流质事物，口渴、尿少、色深黄，入院前半小时呕吐一次咖啡样物，量约300ml。 过去史：7年前曾因“急性阑尾炎穿孔”在当地医院行阑尾切除术，术后多年来曾有腹痛伴呕吐史，每年发作1-2次，曾多次入院治疗，均经保守治疗缓解。 体检：T38.5℃， P 107次/分， R 32次/分， BP 15/8 KPa，体重60 Kg。神清，表情淡漠，疲倦，营养中等，面色苍白，皮肤弹性差，表浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，眼眶凹陷，唇、舌干燥，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音。心率107次/分，律齐，无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形，病理征未引出。 外科情况：腹部膨隆，右下腹可见一长约6 cm陈旧手术瘢痕，脐周腹部隆起较明显，腹部静脉无怒张。全腹压痛、反跳痛，以脐周明显，伴明显肌紧张，腹部可疑移动性浊音，肠鸣音消失。 辅助检查：X线腹部平片示：脐周可见一膨胀孤立肠袢，腹部有多个液气平面。 血常规：RBC 4.08×1012/L，WBC 18.3×109/L，中性粒细胞 82%，淋巴细胞18%。 血生化：K+ 3.1mmol/L，Na+ 137mmol/L，Cl- 104 mmol/L，HCO3- 15mmol/L，BUN 6.7 mmol/L。 根据病例回答下列问题： 1．本病的完整诊断是什么？ 2．患者是否需要手术？如果需要，其手术指征是什么？ 3．简述本病例的治疗原则。 4．患者，家属认为属于医疗事故，请问根据2002年2月20日国务院颁布的《医疗事故处理条例》，医疗事故的定义？ 1．本病的完整诊断为：急性机械性、绞窄性、低位、完全性肠梗阻；