社保商保基本常识.pdf

一章 社会保险与商业保险基本常识 一、定义： 1. 社会保险：指国家通过立法设立社会保险基金，使劳动者在暂时或永久丧失劳动能力以及失业时获 得物质帮助和补偿的一种社会保障。 2. 商业保险：指通过订立保险合同运营，以营利为目的的保险形式，由专门的保险企业经营；商业保 险关系是由当事人自愿缔结的合同关系，投保人根据合同约定，向保险公司支付保险费，保险公 司根据合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失 担赔偿保险金责任，或者当被保 险人死亡、伤残、疾病或达到约定的年龄、期限时 担给付保险金责任。商业保险是社会保险的 一种补充。 二、区别： 1. 社会保险与商业保险的性质不同： 1.1 社会保险是国家强制实行的社会保障制度。 1.2 商业保险是企业根据平等自愿的原则，自主选择的一种保障制度。 2. 投保的险种不同： 2.1 社会保险的险种包括：医疗（住院）保险、工伤保险、失业保险、养老保险。 2.2 商业保险的险种包括：意外门诊、意外住院、疾病住院。 3. 理赔的范围不同： 3.1 社会保险的理赔范围：中山市社会保障基金管理局指定的定点医疗机构。 3.2 商业保险的理赔范围：境外依法成立，对因疾病或者意外伤害而住院的病人进行护理和治疗的机 构及境内二级或二级以上的医疗机构。 4. 缴费的方式不同： 4.1 社会保险的缴费方式：员工个人承担8%，企业承担11.6%+ 16 元。 4.2 商业保险的缴费方式：公司全额支付商业保险的保费。 三、理赔方式： 员工因病住院，报销的方式为先申请社会保险理赔后，剩余部分方可申请商业保险理赔。 1. 员工因病住院，在二级或二级以上的医疗机构住院，同时也属于社保定点医疗机构的，可以申请社 会保险和商业保险的理赔。 例：张 因患有肾结石在中山市人民医院就医，此次住院共使用了8818.84 元。在使用社卡结算时， 社会保险支付了5600.41 元，剩余3218.43 元。此时，张 可以将未报销的余额向商业保险提出理赔。 2. 员工因病住院，在二级或二级以下的医疗机构住院，且该医院只属于社保的定点医疗机构而不属于 商业保险的定点医疗机构，则只能申请社会保险的理赔。 例：张 因患有中耳炎在 乡宝元职工医院就医，此次住院共使用了 1511.1 元。在使用社保卡结算 时，社会保险支付了962.6 元，剩余548.5 元。因宝元职工医院不属于二级或二级以上的定点医疗机 构，剩余的费用不能申请商业保险理赔。 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 第二章 社会保险 一、适用范围： 适用于已签订劳动合同的员工（ 试用工和正式工）。 二、公司为员工参保的险种及缴费比例： 缴费比例（比例：%） 险 种 单 位 个 人 养老保险 10% 8% 失业保险 0.8% 0% 工伤保险 0.8% 0% 医疗保险（住院医疗） 16 元 0% 合计 11.6%+16 元 8% 三、缴费方式： 按照国家规定由劳动者