关于广州职工社会医疗保险统筹基金支付.doc

关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付 普通门诊医疗费用范围及标准的通知 （稿） 各有关单位，社会保险定点医疗机构： 为进一步完善社会医疗保险政策，减轻参保人员的医疗费用负担，根据《广州市社会医疗保险条例》及《广州市社会医疗保险办法》的有关规定，现就职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的有关事项通知如下： 一、职工社会医疗保险参保人员（以下简称参保人员）享受普通门诊统筹待遇应当按以下规定办理选点手续，并到指定定点医疗机构门诊就医： （一）参保人员应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构作为其普通门诊就医的定点医疗机构（以下简称基层选定）。 参保人员选定基层医疗机构后，可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构作为其普通门诊专科就医的定点医疗机构（以下简称选定）。 （二）基层选定及选定一经选定，在1个职工医保年度内原则上不予变更。但参保人员在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因定点医疗机构资格变化等情形，可携带相应的证明材料到医疗保险经办机构办理变更手续。 （三）参保人员在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。具体指定专科医疗机构由市人力资源和社会保障部门另行公布。 （四）参保人员到非选定或非指定的专科医疗机构就医，统筹基金不予支付。 二、参保人员按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金按以下规定支付： （一）基层选定80%；经基层选定转诊其他医疗机构指定专科医疗机构55%；未经基层选定转诊其他医疗机构指定专科医疗机构45%。 （二）统筹基金最高支付限额为元。每最高支付限额当有效，不滚存、不累计。 （三）参保人员在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病社会医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。 三、已办理长期异地就医的参保人员以本人职工社会医疗保险月缴费基数为基数，其中退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2%的标准，由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇。 四、统筹基金支付普通门诊基本医疗费用，应当符合基本药物《广州市职工社会医疗保险普通门诊统筹诊疗项目范围》。 五、普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分，由参保人员与定点医疗机构直接结算；属于统筹基金支付部分，定点医疗机构先予记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。具体结算办法由市医疗保险经办机构按规定的标准和方式与定点医疗机构签订服务协议约定。 六、本通知自年月日起施行，有效期5年。相关法律依据变化或有效期届满，根据实施情况依法评估修订。穗人社号《关于印发基本医疗保险普通门诊费用统筹办法的通知》（穗人社发〔2011〕79号）同时废止。广州市职工社会医疗保险普通门诊统筹诊疗项目范围附件 广州市职工社会医疗保险普通门诊统筹 诊疗项目范围 项目编码 项目名称 120200001 大抢救 120200002 中抢救 120200003 小抢救 120400001 肌肉注射 120400002 静脉注射 120400003 心内注射 120400004 动脉加压注射 120400005 皮下输液 120400006-2 门诊静脉输液 120400009 静脉切开置管术 120400010 静脉穿刺置管术 120400011-1 中心静脉穿刺置管术 120400011-2 中心静脉测压 120400012 动脉穿刺置管术 120400013 抗肿瘤化学药物配置 120500001 大清创缝合 120500002 中清创缝合 120500003 小清创缝合 120600001 特大换药 120600002 大换药 120600003 中换药 120600004 小换药 120700001 雾化吸入 120900001 胃肠减压 121000001 洗胃 121500001 灌肠 121500002 清洁灌肠 210101001 普通透视 210101002 食管钡餐透视 210101003 床旁透视与术中透视 210101004 C型臂术中透视 210102001 X线摄影--5×7吋 210102002 X线摄影--8×10吋 210102003 X线摄影--10×12吋 210102004 X线摄影--11×14吋 210102005 X线摄影--12×15吋 210102006 X线摄影--14×14吋 210102007 X线摄影--14×17吋 210102008 X线摄影--牙片 210102009 X线摄影--咬合片 210102010 X线摄影--曲面体层摄影(颌全景摄影) 210102011 X线摄影--头颅定位测量摄影 210102012 X线摄影