新乡科学技术进步奖推荐书.doc

新乡市科学技术进步奖推荐书 （技术开发类、社会公益类、企业技术创新工程类 2016年度） 一、项目基本情况 行业评审组： 编号： 奖励类别： 推荐等级： 项目名称 主要完成人 主要完成单位 推荐单位 科技成果登记号 项目密级 非密 学科分类 名 称 1 代码 2 代码 所属国民经济 行业名称 代码 任务来源 具体计划、基金的名称和编号（限300字）： 授权发明专利（件） 授权的其他知识产权（件） 项目起止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 新乡市科学技术奖励工作办公室制 二、项目简介 （限1200字） 三、主要科技创新 1.主要科技创新（限5页） 2.科技局限性（限1页） 四、第三方评价 （限2页）五、推广应用情况、经济效益和社会效益 1．推广应用情况（限500字） 主要应用单位情况表 应用单位名称 应用技术 应用的起止时间 应用单位联系人/电话 推广应用情况 2．近三年经济效益（社会公益类项目可不填此栏） 单位：万元人民币 年 份 完成单位 其他应用单位 新增销售额 新增利润 新增销售额 新增利润 2013 2014 2015 累 计 主要经济效益指标的有关说明（限300字）： 其他经济效益指标的有关说明（限300字）： 3．社会效益（限600 字） 六、主要知识产权证明目录（不超过10件） 知识产权类别 知识产权具体名称 国家 （地区） 授权号 授权日期 证书编号 权利人 发明人 发明专利有效状态 承诺：上述知识产权用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。 第一完成人签名： 七、论文专著目录（不超过8篇） 序号 论文专著名称/ 刊名/ 作者 影响 因子 年卷页码 （xx年xx卷xx页） 发表时间 年 月 日 通讯作者 第一作者 国内作者 SCI他引次数 JCR分区 核心 期刊 1 2 3 4 5 6 7 8 合 计 补充说明（视情况填写）： 承诺：上述论文专著用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意。知识产权归国内所有，且不存在争议。 第一完成人签名： 八、主要完成人情况表（企业技术创新工程类不填此项） 姓 名 性 别 排 名 出生年月 出 生 地 民 族 身份证号 办公电话 移动电话 毕业学校 毕业时间 最高学历 所学专业 技术职称 最高学位 现从事专业 归国人员 归国时间 工作单位 行政职务 二级单位 党 派 通讯地址 邮政编码 参加本项目的起止时间： 至 对本项目技术创造性贡献及其证明材料（限200字）： 支持上述贡献的旁证材料名称及附件中的编号： 曾获市级以上科技奖励情况（限200字）： 声明：本人遵守《新乡市科学技术奖励办法》有关规定和新乡市科学技术局对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术必威体育官网网址规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 本人签名： 年 月 日 声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术必威体育官网网址规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。 单位（盖章） 年 月 日 九、主要完成单位情况表 单位名称 排 名 法人代表