表A-a上海主要污染物排放许可证申请（工业企业类）.doc

表A-a 上海市主要污染物排放许可证申请（工业企业类） 企业名称： 组织机构代码： 法人代表： 注册地址： 所属区县及行政区划代码： 生产地址： 所属区县及行政区划代码： 申请联系人： 联系人手机： 联系人邮箱： 联系人固定电话/传真： 申请： 一、相关表单 （一）企业基本情况 1.企业基本信息（表A-a1） 2.废水理设施（表A-a） .锅炉及废气理设施（表A-a） 5.生产工艺废气治理设施（表A-a5） 6固体废物治理设施（表A-a6） 7.环境风险防范措施（表A-a7） （三）污染物排放情况 8.水污染物排放（表A-a8） 9.水主要污染物排放总量申请（表A-a9） 10.大气污染物排放（表A-a10） 11.大气主要污染物排放总量申请（表A-a11） 二、相关 1.工商营业执照 2.组织机构代码证 .总平面布置图（注：标示主要生产装置、污染治理设施、重大危险源及排污口位置） 4.生产工艺流程图（注：交一份总的生产工艺流程图。以每一主 要排污产品为单位，一品一图 5.污染治理工艺流程图（注：标示设备名称和处理工艺名称） 6.水平衡图（注：标示进水、出水、排水、蒸发、进入系统等各方的数量；标示年份） 7.上年度通过有效性审核的污染物排放监测报告 备的国家重点监控企业提供） 8.上年度的污染物排放监测报告 线监测设备的非国家重点监控企业提供） 9.上年度的污染物排放 设备未包含主要水污染物的企业提供） 10.上年度的企业手工监测数据报告（注：有能力和技术条件开展手工监测企业提供） 11.新建项目的验收监测报告（注：新建项目企业提供） 12.建设项目环境影响评价批复文件 13.建设项目试生产批复文件 14.建设项目批复文件 15.清洁生产审核评估验收专家意见（注：实施重点企业清洁生产的企业提供） 16.突发环境事件应急预案（注：建立体系 17.按相关规定设置规范化排污口（自拍照片附） 1.上海市排水许可证（副本） 19.企业的环境保护管理制度（注：参照网上范本） 20.自愿合作行动（注：参照网上范本） 21.填表说明（注：（包括在线填写过程中对表单数据的支撑说明和表单内容无法填写 的说明、存档备查资料的准备说明、无法按照清单提供文件的情况说明） 三、存档备查的相关文件 1.治理设施委托运，运单位取得环境污染治理设施运营资质证书和委托运行合同 .污 3.污染物委托监测，受委托单位取得的合法资质证书和委托监测合同 4.污染物排放自动监控装置的验收或环保部门认定的证明材料 值、上年度全年用电凭证电力消耗、上年度全年煤炭含硫率检测报告煤炭消 费量、上年度全年燃油含硫率检测报告燃油消费量、上年度全年煤气/天然气缴 费单据燃气消费量、上年度全年自来水缴费单据取水总量） 提供情况 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 承诺书 我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的、可靠的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。 此 致 环境保护局 申请人（负责人）签名： 申请企业盖章： 申请日期： 年 月 日 要求，在规定的时间内，如实填写和提交申请资料。3、企业进行在线填报完成后，需下载申请 表A-a，加盖公章后提交至各级环境保护行政主管部门的办事窗口。 （一）企业基本情况表A-a1 工业企业基本信息 申请企业： 申请： 工业企业基本情况 1.法定代表人 2.组织机构代码 □□□□□□□□-□（□□） 3.曾用名 4.行政区划代码 □□□□□□ 5.详细地址 上海市 区（县）