黑龙江互联网医疗卫生信息服务.doc

黑龙江省互联网医疗卫生信息服务 许可前置审批表 网 站 名 称： 网站开办机构名称： （盖章） 联 系 人： 联 系 人 电 话: 申 请 日 期： 网站名称 域 名 IP 网站设置地址 开办网站机构名称 开办网站机构地址 预定开始服务日期 年 月 日 是否补办：1、是 2、否 服务性质 1、经营性 2、非经营性 单位性质 1、外企 2、国企 3、私企 4、事业单位 5、其他 网站法定代表人姓名 身份证号码 通讯地址 电 话 传真 邮编 注册资金 （单位：万元） 注册地点 申请审核材料目录： 医疗卫生信息服务内容： 1、医疗 2、预防 3、保健 4、康复 5、健康教育 6、其他 网站主要栏目及内容简介： 省卫生厅审核意见（网站栏目及内容是否与所描述的相符）： 年 月 日 办 理 须 知 一、填写要求 请用碳素笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申请审核表 中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。 二、材料要求 申请医疗卫生信息服务，除填写申请表外，还应当提交下列 材料：? 1、开办网站申请报告(申请单位正式文件)。 主要包括：申请单位基本情况、申办网站目的、意义、宗旨、服务对象，网站开设主要栏目，网站提供服务内容以及内容的采集方式、来源等。 2、申请机构资质证明及复印件；? 3、营业执照副本原件及复印件； 4、机构法人资质证明及复印件； 5、机构业务及技术支持人员资质证明及复印件； 6、域名证书复印件； 7、网站栏目及内容 8、验资报告及复印件; 9、信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全必威体育官网网址措施、管理制度、用户信息安全管理制度； 以上所有材料均要求加盖申请单位公章。 报审材料目录 □申请报告 □申请机构资质证明（复印件） □机构法人资质证明（复印件） □业务及技术支持人员资质证明（复印件） □域名证书（复印件） □网站主要栏目及内容 □验资报告（复印件） □信息安全保障措施 注：报审材料齐全的，在目录前面打“√” 申请报告 网站主要栏目及内容 申请机构资质证明 （营业执照副本复印件并盖章） 验资报告 （复印件） 机构法人资质证明 （身份证明复印件） （法人代表证复印件） 信息安全保障措施 （复印件） 申办机构主要业务及技术支持人员资质证明 （复印件） 域名证书及ICP许可证 域名证书（复印件） 黑卫网申字〔 〕 号 黑龙江省互联网医疗卫生信息 服务项目变更申请表 申请单位名称（盖章）： 申 请 网 站 名 称： 申 请 日 期： 项目名称 变更前 变更后 开办互联网医疗卫生信息服务机构名称 开办互联网医疗卫生信息服务机构地址、邮编、联系方式 地址： 邮编： 联系电话： 地址： 邮编： 联系电话： 互联网医疗卫生信息服务网站名称 互联网医疗卫生信息服务性质 经营性 □ 非经营性 □ 经营性 □ 非经营性 □ 网站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写） 所在地： 域名： IP地址： 所在地： 域名： IP地址： 网站其它服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写） 开办互联网医疗卫生信息服务机构法人情况 姓名： 性别： 身份证号码： 姓名： 性别： 身份证号码： 开办互联网医疗卫生信息服务机构性质 外企 □ 国企 □ 私企 □ 事业单位 □ 其他 □ 外企 □ 国企 □ 私企 □ 事业单位 □ 其他 □ 项目名称 变更前 变更后 非收费栏目和主要内容 收费栏目和主要内容 填表人： 填表日期： 年 月 日 受理编号：黑卫网审字（ ）第 号 受理日期： 年 月 日 受 理