SGS-食品类-委托检测申请书.DOC

台灣罐頭食品工業同業公會專用申請書FOOD SERVICE APPLICATION FORM 台北：02台中：04-轉高雄：07-3012121 轉32 申請廠商(Application)： 郵寄地址(Address)：(請填寫郵遞區號) 電話(Tel)：Ext: 傳真(Fax)： E-mail: 申請人簽名 (Application signed) : 申請人確已受申請廠商、報告抬頭廠商、生產廠商或供應廠商等相關交易廠商之委託送測此案，申請者應保證所提供資料之真實性及正確性，若有提供虛偽不實之情形，申請人應承擔相關法律責任 發票公司名稱(Invoice To)： 發票地址(Registration Address)： 統一編號(Registration Add. I/V No)： 電話(Tel) : Ext: 傳真(Fax) 手機號碼: 付款聯絡人(Contact Person): ”付款切結書” (必選) □同意收到SGS食品服務部相關優惠DM □不同意收到SGS食品服務部相關優惠DM 報告資訊：(必選) 1. 報告抬頭與地址：同申請廠商與郵寄地址 同發票廠商與發票地址 其它(請另列如下) 其它報告抬頭廠商(Client)： 地址(Address)：中文報告 英文報告 （若需英文，請英文）需加收行政作業費3元電子檔(免費, 請務必填寫E-mail資訊) 傳真兩者都需要 4. 測項及報告使用目的：自主管理 出口使用 符合食品衛生法規要求 報告上需印之資料： 1.產品名稱(Sample Name): 必填 2.產品型號(Item No.): 批號: 無提供(未填寫視同無) 3.製造日期: 有效日期: 無提供(未填寫視同無) 4.生產或供應廠商 (Supplier): 無提供(未填寫視同無) 5.原產地(國) (Country of Origin): 無提供(未填寫視同無) 6.樣品狀態:依實際送檢之樣品照片為基準, 視特殊狀況SGS保留報告修正之權力。 7.其他須在報告上顯示之資料(Information Need to be Printed on Report): 委託實驗項目（Test Method）： 敬告 貴客戶: 貴客戶所提供的測試樣品，會因取樣與測試需要，而造成樣品之減損與破壞，且本公司對於送驗之常溫樣品僅保留20天/冷藏樣品保留7天(由出報告日起算) ，除非貴客戶另有要求且記載於申請書上，將另作處置。 普通件　 Working Days 工作天　 PS.特急件及急件之服務為口頭通知，並不包括收件及打 急件(費用加40%) Working Days 工作天 字時限與送樣或郵寄之時間 (周六日不列入工作天數)特急件(費用加%) 2 Working Days 工作天 報告取法自取普掛郵寄 付款方式 現金 匯款(請將匯款單據註明廠商名稱後傳真至) □支票(禁止背書轉讓) 報告號碼(Report No) Date in: Date out: 本申請廠商申請上述之檢驗，同意所有試驗依本公司所訂之測試服務條款履行。/en/terms-and-conditions.aspx閱覽。3.如未附報價單，以本公司定價為,雙方當事人同意以台灣台北地方法院為第一審管轄法院。 文件編碼:FOOD-F-01 委託實驗項目SGS多重農藥殘留 SGS多重農殘檢測項 SGS多重農殘檢測項 SGS多重農殘檢測426項- (有外銷目的之自主管理者適用 (至農糧署換發茶葉出口日本之出口證明者則不適用 2、人工添加劑 防腐劑類 套裝A(苯甲酸、去水醋酸、己二烯酸、水揚酸、) 防腐劑-丙酸 防腐劑類 套裝(對羥苯甲酸甲酯、對羥苯甲酸乙酯、對羥苯甲酸第二丁酯、對羥苯甲酸丙酯、對羥苯甲酸異丙酯、對羥苯甲酸丁酯、對羥苯甲酸丁酯) 糖精 甘精 醋磺內酯鉀 環己基磺醯胺酸 抗氧化劑 抗氧化劑、、、PG、NDGATHBP、ETH、4-HR、HMBP、OG、DG) 漂白劑 二氧化硫 過氧化氫 食用色素 食用色素 亞硝酸鹽 其他: 三聚氰胺(Melamine) 蘇丹紅(No1~4) 順丁烯二酸總量(順丁烯二酸與順丁烯二酸酐) 3、毒素定量 黃麴毒素(Alfatoxin B1 B2