受水槽关系-仙台水道局.PDF

受 水 槽 関 係 様式番号 様 式 名 備 考 受１ 受水槽式給水についての協議書 受２ 受水槽式給水についての工事申込書 受３ 各戸計量徴収協議書（受水槽式給水） 受４ 受水槽式給水についての工事しゅん工届 受５ 受水槽以下設備工事しゅん工図 裏面あり 受６ 申請者変更届 受７ 受水槽式給水についての工事代理人変更届 受８ 受水槽式給水についての協議の取消届 受９ 受水槽式給水についての工事取消届 受10 貯水槽水道の適正管理等に関する条件承諾書 裏面あり ２０１７．４ - 246 - 受 第1 号様式 受水槽式給水についての協議書 課 長 係 長 係 員 照 合 〔受 付 〕 平成 年 月 日 協議番号 設計水圧 MPa □ 新設 工事 （改造） (特 記) 工 事 種 別 □ 改造工事 水道番号 □ 受水槽以降改造工事 受水槽番号 申 請 地 仙台市 区 申請者住所 氏 名 印 建築物名 用途業態 建 物 概 要 □ 新築 地上 階・地下 階 ・総戸 数 戸・その他 個 □ 既存 協議階数（ ～ ）階 ・協議戸数 戸・その他 個 計 画 プール Ｌ 前回協議水量 Ｌ/ 日 その他 Ｌ 計 画 水 量 Ｌ/ 日 使 用 水 量 今回協議水量 Ｌ/ 日 本管々種口径 DIP ・VP ・CIP ・PP φ mm 各戸計量徴収 無 ・有 （計 個） 取出管口径 新規 ・既設 φ mm φ mm 個 ・（ ） φ mm 個 ・（ ） ﾒｰﾀｰ 口 径 新規 ・既設 φ mm φ mm 個 ・（ ） 受水槽以降 □ ポンプ直送方式 □ 高置水槽方式 給水方式併用 無 ・有 ﾒｰｶｰ □ 々 （多段式） 方 式 機 種 □ 蓄圧タンク方式 減 圧 弁 無 ・有 Ｗ Ｄ Ｈ 有効Ｈ 設置場所 有効容量 新