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第二节 常见内脏损伤的特征和处理 一、脾破裂 脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中， 脾破裂(splenicrupture)占20～40%，在腹部开放性损伤中， 脾破裂约占 10%左右。有慢性病理改变(如血吸虫病、疟疾、 淋巴瘤等)的脾更易破裂。按病理解剖脾破裂可分为中央型破 裂(破在脾实质深部)、被膜下破裂(破在脾实质周边部分)和 真性破裂(破损累及被膜)三种。前两种因被膜完整，出血量 受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现，可 形成血肿而最终被吸收。但血肿(特别是被膜下血肿)在某些 微弱外力的影响下，可以突然转为真性破裂，导致诊治中措 手不及的局面。 临床所见脾破裂，约85%是真性破裂。破裂部位较多见于 脾上极及隔面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。 破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。 若出现此种情况，出血量往往很大，病人可迅速发生休克， 甚至未及抢救已致死亡。 脾损伤分型和分级迄今尚未达成统一标准。我国(第六届 全国脾脏外科学术研讨会，天津，2000 年)制订的 IV 级分级 法为：I 级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见 脾裂伤长度≤5. 0 cm，深度≤1. 0 cm； II 级：脾裂伤总长 度5. 0 cm，深度1. 0 cm，但脾门未累及， 或脾段血管受 1 累；III 级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受 损；N 级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。 20 世纪80 年代以来，由于注意到脾切除术后的病人，主 要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，甚至可发生以肺炎球菌 为主要病原菌的脾切除后凶险性感染 (overwhelming postsple-nectomy infection, OPSI)而致死。随着对脾功能 认识的深化，在坚持 “抢救生命第一，保留脾第二”的原则 下，尽量保留脾的原则(特别是儿童)已被多数外科医生接受。 处理 ①无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查(B 超、CT)证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤 者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影 像学变化的条件下行非手术治疗。若病例选择得当，且小儿 的成功率高于成人。②观察中如发现继续出血或发现有其他 脏器损伤，应立即中转手术。不符合非手术治疗条件的伤员， 应尽快剖腹探查，以防延误。③彻底查明伤情后明确可能保 留脾者(主要是 I,且级损伤)，可根据伤情，采用生物胶粘合 止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉 结扎及部分脾切除等。④脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量 失活组织，高龄及多发伤情况严重者需迅速施行全脾切除术。 为防止小儿日后发生OPSI，有主张可将1/3 脾组织切成薄片 或小块埋人大网膜囊内进行自体移植。成人的OPSI 发生率甚 低，多无此必要。⑤在野战条件下或原先已呈病理性肿大的 2 脾发生破裂，应行脾切除术。⑥脾被膜下破裂形成的血肿和 少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿， 可因轻微外力影响或胀破被膜或血凝块而发生为延迟性脾破 裂。一般发生在伤后两周，也有迟至数月以后的。此种情况 下应切除脾。 二、肝破裂 肝破裂((liver rupture)在各种腹部损伤中约占 15%- 2000，右肝破裂较左肝为多。肝破裂无论在致伤因素、病理 类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可 能有胆汁溢人腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者更 为明显。肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出 现黑便或呕血，诊断中应予注意。肝被膜下破裂也有转为真 性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。 对于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。1994 年美 国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法：I 级～～血肿：位于 被膜下，l0%肝表面积。裂伤：被膜撕裂，实质裂伤深度1 cm。 II 级～～血肿：位于被膜下，10～50%肝表面积；实质内血肿 直径10cm。裂伤：实质裂伤深度1～3 cm，长度10 cm。 III 级～～血肿：位于被膜下，50%肝表面积或仍在继续扩大； 被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿10 cm 或仍在继续扩 大。裂伤：深度3 cm。IV 级～～裂伤：实质破裂累及25%-75%