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河北教师资格申请人员体检表
河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请幼儿园教师资格人员)
姓名 性别 年龄 婚否 民族 一寸免冠
近 照 籍贯 联系
电话 身份证
号 码 既往病史
心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 性病 皮肤病
( )( )( ) ( ) ( )( ) ( )( )( )( )( )
五
官
科
裸眼
视力 右 矫正
视力 右 矫正后
视力 右
医师意见
签字
左 左 左 辨色力 眼病 听力
左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他
外
科
身高 公分 体重 医师意见
签字 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 头颈 其它
内
科
营养状况
医师意见
签字 血压
心脏
呼吸
腹部
神经
其它
妇科检查
医师签字 胸部透视
医师签字 肝功能 转氨酶 医师签字 其他
体检结论
负责医师签字
检验医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
注:1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏,由本人如实填写,须在病名下面划横线,并在括号内写明患病时间。3 妇科检查包括:淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念球菌)检查项目。(对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌(念球菌)两项妇科检查采取阴道口取样,不进行侵入性检查)
河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)
姓名 性别 年龄 婚否 民族 一寸免冠
近 照 籍贯 联系
电话 身份证
号 码 既往病史
心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病
( ) ( )( ) ( ) ( )( ) ( ) ( ) ( )
五
官
科
裸眼
视力 右 矫正
视力 右 矫正后
视力 右
医师意见
签字
左 左 左 辨色力 眼病 听力
左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他
外
科
身高 公分 体重 医师意见
签字 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 头颈 其它
内
科
营养状况
医师意见
签字 血压
心脏
呼吸
腹部
神经
其它
心电图
医师签字 胸部透视
医师签字 肝功能 转氨酶 医师签字 其他
体检结论
负责医师签字
检验医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
注:1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。
2、既往病史一栏,由本人如实填写,须在病名下面划横线,并在括号内写明患病时间。
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