护理查房V1供参习.doc

护理查房 ------------------------------------------------------------------------------ 日期2010-12- 讲课人：徐婷 一般资料： 科别 头颈外科一病房 床号 44床 姓名： 王孝勤 性别： 女 年龄： 35岁 病案号： 957868 职业： 其他 入院日期： 2010-11-22 入院方式： 步行 诊断： 甲状腺肿物 病人的健康状况和问题 （一）、入院原因 患者于1个月前B超检查时发现甲状腺结节，无局部及全身不适，自感颈部不适，至我院门诊以甲状腺肿物收入院 （二）、体格检查 体温：36.3℃ 脉搏：78次/分 呼吸：18次/分 血压：105/80mmHg 甲状腺右叶可及多发结节感，大者约1.0 cm结节，质较硬，左叶未及明显结节，双颈部未及明显肿大淋巴结。双声带活动后好。 （三）、既往身体状况 既往史：否认传染病史，否认心脑血管史，否认重大手术创伤史 家族史：否认家族中有类似病史及遗传病史。 过敏史：否认药物过敏史 （四）、辅助检查 B超示甲状腺左叶见低回声结节约0.8*0.7cm，边界不清，内见多发点状强回声，可见边缘少许血流，甲状腺峡部及右叶另见多发小结节，大者约0.2cm，未见明确血流。左下颈部及下颈部气管前见数个低回声结节，大者约0.7*0.6 cm，未见明确血流，余颈部未见明确肿大淋巴结。 主要治疗及护理 (一)术前治疗及护理： 三级护理，完善相关检查。遵医嘱做好术前准备. (二).手术当日治疗及护理： 1）、患者于11月26日在全麻下行甲状腺癌根治术。 2）、手术当日执行全麻术后护理常规，一级护理。 3）、监测病人的生命体征、密切观察引流液及伤口有无出血状况。记特护记录单。 4）、手术当日禁食禁水，常规抗炎、补液治疗。 术后治疗： 术后第一日起改二级护理，给与抗炎治疗，半流食。陪伴一人 11-29,术后第三日,乳糜样引流液量40ml/日,查床旁胸片,示左侧中等量胸腔积液,医生嘱清淡饮食,续观 11-30日病人主诉胸闷,气短不明显乳糜样引流液50ml/日右下肺叩诊音浊,请胸外科医生行胸腔穿刺，置闭式引流细管接负压引流鼓 12-1日颈部引流20ml/日淡血性,胸部引流黄白色至今约600ml嘱低蛋白低脂饮食 12-2日拆除颈部缝线 12-4拔胸部引流,引流量20ml 12-6日出院 护理计划 （一）、乳糜胸 1)相关因素：与术中损伤胸导管有关 2)护理目标：在住院期间，乳糜胸好转 3)护理措施： 遵医嘱给予清淡饮食，嘱患者多饮水 密切观察引流液的颜色，量及性状，并及时告知医生 遵医嘱低负压引流 记录每日出入量，及时发现血容量不足、低蛋白血症、电解质紊乱等并发症的早 期症状 患者如厕时应有人协助，活动时注意防止体位性低血压、头晕心慌等因素导致晕厥和摔伤，床旁陪伴一人 向病人家属解释说明其形成的原因，便于病人及家属在饮食上配合 心理护理，消除病人紧张情 4)护理评价：目标实现，患者乳糜胸好转 活动无耐力 )相关因素：与术后乳糜胸有关 )护理目标：活动耐力提高 )护理措施： 评估患者目前的活动程度和休息方式 合理安排活动计划 逐渐增加活动量，鼓励病人下床活动 护理评价：病人活动耐力提高 有感染的危险 相关因素：与出现乳糜胸机体免疫力下降，保留胸腔闭式引流管有关 护理目标：病人无感染发生 护理措施： 严格执行无菌操作技术，保持伤口清洁干燥，穿刺处敷料三日更换胸腔引流穿刺处敷料。周一周四更换胸腔引流负压鼓。 密切监测体温 严格观察与感染相关的早期征象 限制探视人数 加强静脉通道及引流管的护理，加强基础护理预防感染并发症 向病人讲解导致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施 遵医嘱使用抗菌素 护理评价：目标实现，病人未发生感染 营养失调-低于机体需要量 相关因素：与乳糜胸致大量蛋白从机体丢失有关 护理目标：病人能维持良好营养状态 护理措施： 指导病人加强口腔卫生 给与富含维生素和足够热量的可口饮食，增加饮食色香味，促进病人食欲避免刺激食物 为病人提供洁净的进餐环境 根据病人所需，设计合理的膳食结构 注意监测病人体重，血红蛋白，白蛋白等指标的变化情况 护理评价：病人维持良好营养状况 知识缺乏：缺乏术后乳糜胸相关的知识 1.)相关因素： 患者未接触过乳糜胸相关手术治疗方法及护理知识 2.)护理