护理程序专用课件.ppt

护 理 程 序 江西医学抚州分院 谷丰 护理程序（nursing process） 是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。 护理程序的发展史 1955年，Lydia Hall首先提出“护理程序”一词 1960年前后，Johnson、Orlando等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成”，包括评估、计划、评价三步骤 护理程序的发展史 1967年，护理程序发展为评估、计划、实施、评价四步骤。 1973年，NANDA(North American Nursing Diagnosis Association) 评估、诊断、计划、实施、评价 评估（assessment） 是指有组织地、系统地收集资料。 资料的收集、组织和记录 资 料 的 收 集 目的： （1）为正确做出护理诊断（或提出护理问题）提供依据 （2）建立护理对象健康状况的基础资料 资 料 的 收 集 内容 一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史、护理体检的结果、新近进行的实验室及其他检查的结果、护理对象的心理状况、护理对象的社会情况 生理、心理、社会 目前与即往 资 料 的 收 集 资料的类型 主观资料：即病人的主诉，是病人对其所经历、所感觉、所思考、所担心的内容的诉说。 客观资料：指借助他人的观察、体检或借助医疗仪器或实验室检查获得的资料。 我今天感到烦闷 我不想吃东西 我觉的服药后疼痛好多了 病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水 病人皮肤温暖干燥，体温38°C 病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块 血压下降、水肿、心脏杂音 资 料 的 收 集 资料的来源 病人：是资料的主要来源 病人家庭成员或与病人关系密切的其他人员 其他健康保健人员 目前及既往的医疗病历及其他健康检查记录资料 各种实验室检查和器械检查的报告 参考文献 资 料 的 收 集 方法 观察 交谈 身体评估 查阅 整 理 资 料 资料的分类 按Maslow的需要层次理论分类 按NANDA的9个人类反应型态分类(分类法I) 按NANDA的分类法II进行分类 按Marjory Gordon的11个功能性健康型态分类 按人类反应型态分类，是NANDA提出的护理诊断分类方法，共包括9个反应型态： ?交换：包括物质的交换、机体的代谢、正常的生理功能、结构功能的维持 如 营养失调、腹泻、体温过高、气体交换受损、组织完整性受损等 ?沟通：包括思想、情感或信息的传递 如 语言沟通障碍等 ?关系：即建立联系，常指人际间关系、家庭关系 如：社交障碍、父母不称职等 ?赋予价值：与人的价值观有关 如：精神困扰 ?选择：面对应激原或多个方案做出决定方面的问题 如：个人应对无效、执行治疗方案无效、寻求健康行为等 ?移动：包括躯体移动、自理情况等 如：躯体移动障碍、活动无耐力、进食自理缺陷等 ?感知：包括个体的感觉、对自我的看法 如：单侧感觉丧失、自尊紊乱等 ?认识：对信息的理解 如：知识缺乏、慢性意识障碍 ?感觉/情感：包括意识、知觉、理解力、感觉等，可以受到某个事件或某种状态的影响 如：疼痛、预感性悲哀、焦虑、恐惧等 Majory Gorden的11个功能性健康型态分类 ?健康感知—健康管理型态 如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有受伤的危险 ?营养—代谢型态 如：有体温改变的危险、体温过低、体温过高、体温调节无效、体液不足、体液过多、营养失调 ?排泄型态 如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、排尿异常、压迫性尿失禁等 ?活动—运动型态 如：活动无耐力、有活动无耐力的危险、疲乏、心输出量减少、娱乐活动缺乏等 ?睡眠—休息型态 如：睡眠型态紊乱 ?认识—感知型态 如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择冲突、反射失调等 ?自我认识—自我概念型态 如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自我形象紊乱、自尊紊乱等 ?角色—关系型态 如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预感性悲哀、有孤独的危险等 ?性—生殖型态 如：性功能障碍、性生活型态改变 ?应对—应激耐受型态 如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、无效性否认、家庭应对无效等 ?价值—信念型态 如：精神困扰、潜在的精神健康增强 资 料 的 记 录 所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字 病人疼痛严重 病人诉“我从没有象现在这么疼过” 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两 分 析 资 料 发现异常 找出相关因素和危险因素 复习 护理