排放污染物许可证申请表供参习.doc

排放污染物许可证申请表 申请单位： （盖章） 填表日期： 晋江市环境保护局制 填写说明 申请表必须用钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。有条件的打印亦可。 单位全称必须与单位公章安全一致。 基本情况、申请内容、消减方案和申请事宜有关说明由申请单位填写。排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按小于现状申请。削减期限后排放量，填写削减方案实施后的预期排放量。特定边界填写临近“噪声敏感建筑物”一侧的具体边界范围。 申请专利单位申领《排放污染物许可证》，必须是符合《福建省排放污染物许可证管理暂行规定》第十三条规定条件要求的单位。 申请单位申领《排放污染物临时许可证》，必须符合《福建省排放污染物许可证管理暂行规定》第十四条规定条件要求的单位。 再次申请办证的，必须交还旧证，同时还必须提供企业基本情况资料，生产规模、工艺如有变更应加以说明。 所有得印件需加盖公章。 申请单位基本情况 单位名称： 单位地址： 邮政编码： 企业代码： 法人代表： 联系电话： 环保负责人 联系电话 传真号码码 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） 1.企业法人营业执照或事业单位法人证副本复印件、组织机构代码证复印件； 2、经审批的环境影响评价文件（复印件） 3.建设项目竣工环境保护验收资料（复印件） 4.上年度《污染物排放申报登记变更与年审表》（复印件） 5.申请年度及上年度两年的污染物排放监测报告（必须由环保部门认可的监测机构出具的监测报告）； 6.排放口登记证（复印件）； 7.其他 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人愿依法对本申请表的申请内容承担责任。 法定代表人签字： 日期： 污水污染物排放申请内容 允许排污口 （编号） 流域代码或海域代码 年排放废水量 吨 最大日排放废水量 吨 年排放天数 天 污染物名称 化学需氧量 氨氮 年排放量（吨） 最大允许排放浓度 排污口污水排放浓度执行标准：GB 削减期限后最大日排放量（公斤） 削减期限： 年 月 日 废气污染物排放申请内容 允许排放口 （编号） 污染物名称 烟尘 粉尘 SO2 年排放量（吨） 最大日排放量（公斤） 排放浓度、速率 所有排放口排放的污染物浓度、速率、不得超过国家和地方规定的排标准。 削减期限后最大日排放量（公斤） 削减期限： 年 月 日 固定废物排放量申请内容 固定废物名称 最低综合利用率（%） 允许处置（贮存）地点 年排放量 （吨/年） 削减期限后每天最大排放量（吨） 削减期限为： 年 月 日 噪声排放申请内容 时段 临近中高考试期间 其它时间 昼间 （不含午间） 夜间及午间 昼间 （不含午间） 夜间及午间 所有边界 边界噪声限值 dB（A） 最高允许突发性噪声峰值dB（A） 特定边界 边界噪声限值 dB（A） 最高允许突发性噪声峰值dB（A） 削减期限后边界噪声限值dB（A） 削减期限为： 年 月 日。特定边界指：交通干道旁 污染物排放削减方案简要说明 污染物排放削减方案简要说明（续） 申请事宜有关说明