2016年度浙江省着名商标认定申请表-浙江省着名商标认定申报管理系统.doc

附件2 浙江省著名商标认定申请表 申请认定的商标 _____________ 申 请 人 _____________ （章戳） 填 表 日 期 _____________ 敬 告 1．在签署文件和填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国商标法》、《浙江省著名商标认定和保护条例》及浙江省著名商标认定的相关规定，并确知其享有的权利和应承担义务。 2．申请人应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。 3．申请人应当仔细阅读本申请表和填表说明。 浙江省工商行政管理局制 2016年 申 请 认 定 浙 江 省 著 名 商 标 承 诺 书 申请认定浙江省著名商标必须符合《浙江省著名商标认定和保护条例》、《浙江省著名商标认定基本条件》规定条件，对填报的《浙江省著名商标申请表》中的内容与公司实际情况相符，对申请认定省著名商标所提交的文件、证件及相关证（数）据材料的真实性、准确性、有效性、合法性承担相应责任，且近三年未发生违法行为，并不得有以下情形: 申请人的 。 注：请承诺人（法定代表人）确认对填报内容准确无误后，按上述框中文字在下列框内手抄一遍，并在本表承诺书上签字。 企业法人：（盖章）： 承诺人（法定代表人）（手签）： 签名日期： 年 月 日 申请人基本情况 申请人（主体名称） （营业执照名称） 商标注册人 （商标注册证注册人名称） 主体类型 所属行业 注册资本或资金数额（万元） 经营范围 生产主要商品或服务 统一社会信用代码 进出口企业代码 纳税人识别码 组织机构代码 注册地址 邮编 法定代表人或负责人 联系电话 主体网址 注：有统一社会信用代码的主体无需填写企业纳税人识别码和组织机构代码信息。 申请人经营情况 注：使用该商标所指商品(服务项目)的主要经济指标及在浙江同行业排名（不包括本主体所生产其它商标的产品经济指标） 年份 项目 单位 2013年 2014年 2015年 年销售（营业）额 万元 其中：出口额 万元 净利润 万元 纳税总额 万元 销售经营情况 （销售或服务区域） 国内 （按省） 境外（按国家与地区） 同行业排名（位） 省内 国内 注：省内（国内）同行业排名（由行业主管部门或行业协会以及其它权威部门出具的证明文件）。上述主要经济指标已达到认定要求，同行业排名可不填写。 近三年经济指标出现亏损或下滑的，提交亏损或下滑原因的详细说明原件并盖章 申请人属于以下哪种情况： □省专利示范企业 □省高新技术企业 □浙商回归企业 □地理标志 □农业（种、养）殖业 □外向型企业 □省小微成长计划企业 □个转企企业 □信息产业 □环保产业 □健康产业 □金融产业 □旅游产业 □时尚产业 □高端装备制造 □文化产业 □老字号企业(选项后附证据材料) 申请认定商标的基本情况（按商标注册证核定内容填写） 商标注册证号 商标注册时间 （年/月/日） 商标注册人地址 商标受让时间 （年/月/日） 商标续展时间 （年/月/日） 该商标是否驰名商标 ○是 ○否 认定机关 认定文号 申请注册商标图样（注1） 商标注册证核定类别：第 类 核定使用商品或服务项目 申请认定商标实际使用 主要商品（服务）（注2） 实际使用在商品(服务)上的商标标 识实物图片 注1：商标标识（商标LOGO图片为JPG格式，原则上以扫描上传，图片像素压缩在200K以内,要求清晰可见） 申请认定商标在中国及境外的注册情况 国别、地区 商标名称 申请日期 注册日期 注册类别 注册证号 申报省著的商标已核准注册商标总数 国内 （件） 境外 （件） 申请认定商标的使用与管理情况 该商标最早实际使用时间 该商标最近三年 连续使用证据 商标使用许可情况：（包括许可人、被许可人、许可合同、许可种类、许可使用时间、是否订立书面合同、是否依法备案） 商标被许可人 （主体名称） 商标统一社会信用代码（注册号） 商标使用许可合同 被许可人使用该商标所指商品或服务项目近三年销售收入（注4） 许可使用时间与期限 合同是否