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胺碘酮的临床应用 北京大学人民医院 王立群 心电图改变 RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长 QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波 不同剂型的作用 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效,负荷量越大，起效越快 静脉起效时间数分钟 胺碘酮的临床应用 以上特点决定了： 胺碘酮具有广谱抗心律失常作用 用药方法——负荷量＋维持量（负荷量越大，起效越快，因此口服负荷量一般在两周内10g左右，维持量200～400mg/d） 起效时间长，停药后清除时间长 用药的复杂性 胺碘酮的主要适应证 威胁生命的室速或室颤（猝死存活者） 心肌梗死后心律失常 伴心功能不全的心律失常 房颤、房扑的转律和窦律的维持 在室性心律失常中的应用 室性心律失常导致的心脏骤停，除颤后复发（I类） 血流动力学不稳定的单形室速（IIa) 反复或无休止的单形室速（IIa) 血流动力学稳定的单形室速（Ⅱb） 非LQTS复极异常引起的多形性室速（I类） 急性心肌缺血引起的反复或无休止多形性室速（I类) 血流动力学稳定的宽QRS心动过速（IIa) 交感风暴（Ⅱb） 在房颤中的应用 控制心室率 控制心室率 房颤≦7d复律推荐药物 转复房颤 维持窦性心律 1.必要性 减少房颤的不良影响 逆转连缀作用 2.药物： （1）推荐不分级（7种药物30项比较结果） （2）长期维持：胺碘酮最优 （3）冠心、心衰、心梗、左室肥厚首选胺碘酮 胺碘酮治疗房颤的进展 ——胺碘酮与?受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低 ——胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多 ——心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作 剂量与方法 首先静脉给予负荷剂量150mg，用5%葡萄糖溶液稀释，10分钟注入； （室颤或无脉室速时经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功——胺碘酮300mg，10min后除颤） 如无效，10～15min后可重复静注150mg 继之静脉滴注维持： 初始6小时，1mg/min； 随后18小时，0.5mg/min 。 — 如果心律失常复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量。 — 第1个24小时内用药总量 (包括静脉首次注射、追加用量及维持用药)一般控制在2000mg以内。 — 第2个24小时及以后的静脉用量一般推荐720mg/24h,即0.5mg/min。维持量的用法要根据病情个体进行调整 恶性室性心律失常的预防 口服： ——负荷量800~1600 mg/d×2~3周，宜在院内开始应用。 ——维持用量一般不宜超过400mg/d 女性或低体重者可减至200~300 mg/d ——维持量200mg/d伴室性心律失常复发危险时可考虑合 用β阻滞剂 ——胺碘酮控制不满意或不能耐受考虑ICD+低剂量胺碘酮 口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时,若病情紧急，可以进行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。直至心律失常控制并开始新的口服维持量 房颤转复后维持窦律剂量与用法 建议采用最小有效剂量100-300mg，体重轻、年龄大，女性患者可减少用量 一般为200mg/天 200mg隔日1次 200mg/日，每周5天 应用某个维持量仍有发作，可以短期适当增加剂量，以后给予新的维持量 仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持 静脉与口服转换 胺碘酮静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许的情况下 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 静脉用药一般3-4天，注意避免静脉炎，超过2mg/ml应选用中心静脉 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间 应做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量（从使用胺碘酮第一天开始累加的剂量）、血压、心率、心电图的重要指标（PR、QRS、QT、QTc等）以及实验室检查资料 口服胺碘酮的不良作用 甲状腺： ——胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3 ——甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。并非副作用，可以继续用药 ——慢性长期口服者应定期检查甲功 ——出现TSH等化验改变，无症状可继续用药，加强监测 ——甲低较甲亢多见 ——对于仅化验异常，而无临床表现的患者， 指南建议：可监测促甲状腺素的水平,而不需要特殊处理