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第六章 主要卫生改革 本章概要 1949年到1979年，中国在经济发展水平极为落后、卫生资源非常匮乏的情况下， 建立起了基本的卫生体系，通过加强基层卫生组织建设、重视预防和开展大规 模的群众卫生运动，以及建立起低水平广覆盖的城乡基本医疗保障制度，迅速 改善了人民健康水平。自上世纪七十年代末期开始的经济改革对卫生体系带来了 发展机遇和挑战。人口和疾病转型，卫生服务体系缺乏整合，医疗费用攀升，居 民特别是低收入人群医疗费用负担过重，以及服务质量不高，成为卫生体系主 要的挑战。中国政府自上世纪九十年代中期开始，进行了一系列的卫生领域的改 革，力图解决上述问题。 中国卫生改革可以分为两个阶段，1980年到2002年以市场为导向的改革，2003年 至今进行的卫生筹资、卫生服务体系和监管体系等方面的综合改革。上世纪八十 年代初期到九十年代中期，受到经济改革政策的影响，政府卫生投入下降，医疗 卫生机构主要依赖药品加成收入和服务收入，医疗保障覆盖率下降，导致医疗 费用上升和卫生服务可及性降低。中国政府1997年年初试图通过改革改善卫生 体系，但是由于缺乏足够的政治和财政支持，未达到预期目标。经过政府和研究 机构长时间的准备，2009年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制 改革的意见》，其基本目标是到2020年，建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制 度；其基本任务是建立起比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较 健全的医疗保障体系和比较规范的药品供应保障体系；实现上述目标和完成改 革任务主要通过卫生人力资源建设，卫生筹资改革、医疗卫生机构管理体制和 运行机制改革等八项策略和政策。 中国医改在建立全民医保体系、建设基本公共卫生服务均等化制度、提升基层 卫生机构能力、改革基本药物制度和探索公立医院改革等方面取得了显著进展， 为继续深化改革、实现建立健全覆盖城乡居民基本医疗卫生制度总体目标奠定 了坚实的基础。同时，由于卫生改革的复杂性和系统性，改革也面临着许多挑 战，需要长期坚持和发展。中国未来医改主要方向和内容包括：整合基本医疗保 险制度；统筹推进各项卫生改革；整合卫生服务体系；加快公立医院改革。 6.1 卫生改革历史 中国卫生改革分为两个阶段，即上世纪八十年代初开始的卫生改革初步探索阶 段和2003年以来卫生改革不断深化阶段（李斌，2014）。1949-1979年中国建立起 了基本的卫生体系，为卫生改革和发展奠定了基础。 106 6.1.1 中国卫生体系发展时期（1949-1979年） 中国建国初期经济体制和治理模式主要借鉴前苏联社会主义制度模式，其特征 是公有制取代私有制，实行高度集权的计划经济体制，通过政治化和领导指示 化推动重要经济和社会工作。在此体制下，卫生体系在宏观上属于高度集权下的 统一规划、统一管理和统一发展。 在1950年第一届全国卫生会议上，明确了中国卫生工作的三大方针，即面向工农 兵、预防为主、中西医结合。所谓面向工农兵，主要强调卫生服务的主要对象是 基本的人民大众；预防为主是在当时卫生资源极度匮乏、传染病流行的情况下开 展卫生工作的方向；中西医结合明确了卫生服务的方式。在1952年第二届卫生工 作会议上，又增加了卫生工作与群众运动相结合，即强调社会动员等方式开展公 共卫生工作。 在卫生服务供方体系建设方面，中国重视农村基层卫生组织建设。1952年，中国 90%的地区已经覆盖了县级医疗机构；1953年在省、地、县三级建立卫生防疫站（ 现在疾病预防控制中心的前身）；通过公私合办、私人联合和群众筹资等形式， 建设了农村乡卫生所、集体诊所和个体诊所等。1965年，为了改变医疗资源主要 集中在城市的问题，毛泽东主席提出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，基 本建设和医疗卫生人员配置主要向农村倾斜，培养一批“农村也养得起”的医 生，即后来的赤脚医生，是其中重要的政策和举措之一。1965-1975年，农村乡镇 卫生院床位数占全部医疗卫生机构床位数从13%提高到35%（卫生部,2005）；村 村建立了卫生室，村村都有赤脚医生。农村和城市以国有和集体所有为主体的 三级医疗卫生保健网络基本建成。 在卫生经济政策上，对公立医院和诊所以及防疫机构，政府提供建设经费和人 员经费，免征税收。对公立医院和诊所通过政府补贴、价格和药品加成得到补 偿。价格由政府管控、药品加成率由政府规定。对严重影响健康的传染病控制免 费提供服务，比如1950年开始免费普种牛痘疫苗和卡介苗，1966年开始免收血吸 虫病人的检查和治疗费用等。 中国自上世纪五十年代中期即开始了医疗保障制度建设，主要是农村合作医疗、 公费医疗和劳保医疗制度建