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肾脏疾病中激素的合理应用 【培训目标】 1. 了解糖皮质激素的作用和种类。 2. 了解糖皮质激素的不良反应。 3. 掌握糖皮质激素在常见肾病中的应用。 糖皮质激素的作用 糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等药理作用。 糖皮质激素的种类和临床选择 糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。 短效：生物半衰期6 ~ 12h，如可的松、氢化可的松； 中效：生物半衰期12 ~ 36h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙； 长效：生物半衰期48 ~ 72h，如地塞米松、倍他米松。 长期大量应用时的不良反应 1. 类肾上腺皮质功能亢进综合征 2. 诱发或加重感染 3. 消化系统并发症：诱发或加剧溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔 4. 诱发心血管系统并发症：如高血压和动脉粥样硬化 5. 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、影响生长发育、自发性骨折、孕妇可致畸胎等 6. 兴奋中枢：可诱发精神病或癫痫 糖皮质激素在常见肾脏疾病中的应用 一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合病因和临床特点决定是否应用糖皮质激素，选择合适的种类、剂量、使用方法和时间。需密切评估疗效、不良反应，根据病情及时调整治疗方案。 肾小球疾病→原发性肾小球疾病（1）微小病变性肾病(MCD) MCD又称为脂性肾病，糖皮质激素对微小病变性肾病治疗效果较好。但随着患者年龄增加，糖皮质激素的疗效有下降趋势。 对儿童MCD-NS，推荐泼尼松（龙）口服60mg/㎡/d(不超过80 mg/d)或甲泼尼龙48 mg/㎡/d，治疗4 ~ 6周后（90%的患者尿蛋白可以转阴），剂量调整为隔日泼尼松（龙）40mg/㎡，或甲泼尼龙32 mg/㎡，标准疗程是8周，但停药后易复发，可适当延长维持治疗用药时间。隔日疗法治疗4周后，每月减少隔日治疗剂量的25%，总疗程6个月以上，可降低复发率。 肾小球疾病→原发性肾小球疾病（1）微小病变性肾病(MCD) 成人近25%的肾病综合征（NS）患者为MCD，糖皮质激素疗效较儿童略差，常需要更长时间的糖皮质激素治疗。治疗起始剂量以泼尼松（龙）1mg/kg/d（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d。多数患者于足量激素治疗8周获得缓解，如足量激素治疗8周未获得完全缓解时，排除可逆因素和合并症后，可适当延长足量激素治疗至12 ~ 16周，但需注意防治副作用。完全缓解2周后开始减量，每2周减去原剂量的5％ ~ 10％。并以每日或隔日5 ~ 10mg或甲泼尼龙4 ~ 8mg，维持相当长时间后再停药，根据病情选择疗程，一般总疗程不短于4-6个月。 肾小球疾病→原发性肾小球疾病 （2）局灶性节段性肾小球硬化（FSG） 对于表现为FSG-NS患者，糖皮质激素治疗方案可参照微小病变性肾病，但维持治疗时间需酌情延长。单纯激素治疗疗效常有限，且起效较慢，部分和完全缓解率不高，成人中位完全缓解时间为3-4个月。对于激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑制剂治疗。 肾小球疾病→原发性肾小球疾病 （3）膜性肾病（MN） MN多发生于成年人。单用激素治疗常常无效或疗效不好，应联合使用免疫抑制剂。一般主张表现为严重肾病综合征、肾功能减退时使用糖皮质激素。糖皮质激素剂量为泼尼松（龙）0.5 ~ 1mg/kg/d或甲泼尼龙0.4 ~ 0.8mg/kg/d，如治疗获得完全或部分缓解，则激素酌情减量并维持，总疗程至少6 ~ 12月。 肾小球疾病→原发性肾小球疾病 （4）膜增生性肾小球肾炎 （MPGN） 膜增生性肾小球肾炎，又常称为系膜毛细血管性肾小球肾炎，糖皮质激素和免疫抑制剂治疗原发性膜增生性肾小球肾炎的疗效不肯定，目前也无较为统一的治疗方案。糖皮质激素治疗可能对改善I型 MPGN患者的肾功能有效，尤其对儿童。 肾小球疾病→原发性肾小球疾病 （5）IgA肾病 原发性IgA肾病的临床和病理表现多样，应根据肾脏病理检查和临床情况选择适当治疗方法，强调糖皮质激素联合其它药物（免疫及非免疫药物）的综合治疗。 24h尿蛋白定量小于1.0g的患者，尚无足够证据表明糖皮质激素治疗有效。 24 h尿蛋白定量介于1.0g ~ 3.5 g，如肾功能正常时，可应用糖皮质激素；如肾功能减退，肾活检病理为活动性的、增殖性病变为主，可以考虑糖皮质激素治疗或联合应用免疫抑制剂。糖皮质激素用法为：泼尼松(龙)