刘为军 损伤控制性外科在腹部严重创伤救治探究.ppt

目的 探讨损伤控制性外科（DCS）治疗严重腹部创伤的临床价值,以总结手术经验 方法 本文对2002年7月～2008年7月我们采用损伤控制性外科原则治疗51例严重腹部创伤患者，综合手术资料和后续治疗的情况进行回顾性分析 控制出血是DCS 的首要任务，控制污染是DCS的第2个主要目的，简化手术完成后患者送ICU，并立即开始继续复苏,所有病人72h内均接受相应形式的再次确定性手术 结果 51例病人均经损伤控制性手术治疗.治愈42(82.3%),再次手术术后出现腹腔脓肿2例（3.9%）、粘连性不全肠梗阻3例(5.9%),经保守治疗痊愈;死亡4例(7.8%),死亡原因与手术无明显关系 结论 符合DCS指征的严重腹部创伤的病人,应严格遵循损伤控制性外科原则，积极选择适宜的手术治疗方式,极力挽救患者生命. “损伤控制性外科( damage control surgery，DCS) ”又称损伤控制性手术( damage control operation,DCO) 主要是为救治严重创伤病人,改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略,而采用快捷、简单的操作,但又能控制伤情的进一步恶化,保留进一步处理的条件,使病人获得复苏的时间,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术 严重创伤,尤其是多发性创伤,病人常出现严重酸血症、低温、凝血障碍与高分解代谢,这时再进行复杂创伤大的手术,其结果是加重机体的生理紊乱,增加复苏的难度 但内脏出血、肠道损破等,又不得不立即处理,否则,这些损伤更加重污染、休克 损伤控制性处理是指暂时的或简单的方式,不进一步增加过多损伤来控制创伤部位,使之不再进一步发展,有利于复苏,也有利于后期的确定性处理 2002年7月～2008年7月我们采用该原则治疗了51例严重腹部创伤的患者，取得满意疗效，现总结报道如下 资料与方法 1.1　一般资料　本组共51例，均采用损伤控制外科原则分期手术，男42例，女9例，年龄15～73岁，平均45.8岁。车祸伤36例、高处坠落伤8例、群殴伤4例，爆炸伤3例 采用 ISS法进行创伤评分 ：15～55分，腹部创伤情况如下 闭合性损伤39例，开放性损伤12例，其中肝损伤+空腔脏器破裂11例，肝损伤+脾损伤19例，肝损伤+空腔脏器破裂+脾破裂4例 肝损伤+门静脉损伤+胰腺损伤3例，肾损伤+肠系膜血管损伤+脾破裂6例，后腹膜巨大血肿+膀胱破裂5例，胰腺损伤+十二指肠损伤3例 所有病例基本符合Moore等提出的损伤控制纳入条件 ①严重代酸pH7.2； ②T34℃； ③ PT10s、 APTT50s； ④复苏中循环不稳定； ⑤出血量超过2 000ml； ⑥创伤部位：严重肝损伤，胰十二指肠损伤，腹部大血管损伤 住院时间49~99天，平均46.3天 1.2治疗? 1.2.1 DCS适应证的选择：并非所有创伤病人都需施行损伤控制手术，对是否采取损伤控制外科技术，我们按简明损伤分级(abbreviated injury scale，AIS) 至少有一部位伤的AIS≥4级，ISS评分≥17分，预计手术时间2小时的患者，严格按“损伤控制”纳入条件进行选择 1.2.2　术前评估及准备　①评价患者意识状态；②确定气道是否通畅，开放气道；③判断有无自主呼吸，呼吸频率，给氧；④评价心跳与脉搏，给予输液，抗休克治疗 1.2.3 急诊剖腹探查　开腹后迅速对受损器官进行止血，包括结扎、填塞、重要血管侧壁修补等 清除腹腔内污染包括空腔脏器破裂修补、造瘘、引流等。采用减张缝合＋单纯缝合皮肤快速关腹 1.2.4　术后ICU复苏　术后送ICU监护治疗，待生命体征基本平稳，上述指标接近正常范围后行计划性再手术 1.2.5　再次手术　47例患者再次手术，其中45例患者为48-72h内计划性确定性手术，取出填塞，重建胃肠道，包括肝叶部分切除，结肠、膀胱造瘘，小肠切除、修补吻合，胰体尾联合脾脏切除等 3例患者术后出现腹腔间室综合症（abdominal compartment syndrome, ACS），1例经保守治疗后痊愈，2例行急诊开腹减压+计划外确定性手术 结 果 经损伤控制性手术后存