肾移植和术后监护--首都医科大学附属北京友谊医院泌尿科付凤齐.ppt

肾移植及术后监护 首都医科大学附属 北京友谊医院泌尿科 付凤齐 授课目标 了解肾移植的基本原则 了解免疫药物的作用及副作用 熟悉肾移植的适应症及禁忌症 掌握术后并发症 掌握术前评估的内容及重要性 掌握术后观察护理的要点及健康教育的重要性 肾移植的发展现状 移植数量稳定增长 34832例次 存活率大幅提高 亲属活体供肾肾移植增多 三联用药方案成为基本模式 供肾保存时间延长 最长可达72小时 有健全的学术组织，定期组织学术交流 移植术:通过手术将一有活力的器官移植到自身某一部位或另一个体内。 二、肾 移 植 适 应 症 受者选择: 终末期肾病是侯选人群。 肾 移 植 适 应 症 原发疾病的种类： 最常见的原发病是慢性肾小球肾炎，其次是慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、遗传性肾病、血管性疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病等。 受者年龄 肾移植受者的年龄范围也在不断的扩大，最低和最高年龄已没有一个绝对的界限。一般认为12-50岁患者接受肾移植手术治疗的效果最佳。 供者的选择: 1免疫学选择: 血型:至少符合输血原则，否则发生超级排异反应。 淋巴细胞交叉配合实验: 人类组织相容性复合物即人类白细胞抗原:HLA 淋巴细胞混合培养 群体反应性抗体 肾移植的基本原则 2非免疫学因素: 供者年龄:19-30岁，5年生存率为68%，大于60岁时则为44%。 活体供者须进行泌尿系全面检查包括静脉肾盂造影、肾动脉造影。了解肾脏形态、功能、解剖结构。 四、肾移植受者术前评估 对心血管疾病的评估：血压 心衰史 糖尿病患者的评估 类型 血糖值 原发病 既往史 透析时间 脱水量 干体重 精神状态 泌尿系统的评估 术前准备 1 化验检查 血、尿、便常规，血型。 凝血象检查 全套生化检查 全套肝炎抗原、抗体检查 全套病毒学检查。 术前准备 2 一般外科常规准备 3 护理评估表 体温 血压 干体重 既往史 透析时间 4患者准备 心理评估 术前宣教 5 房间准备 6 仪器准备 7 测体重 五、手术方法 麻醉：连续硬膜外+腰麻。 切口：下腹部腹股沟上方二横指斜形切口。左右髂窝部位。 肾上面—有膈肌罩住。 术后护理医嘱 1 . 24小时内检查生命体征，每30-60分钟一次，平稳后每4小时一次,详细记录 2. 24小时内每小时记录出入量,然后每2-4小时一次 3.补液按医嘱,掌握输液速度,定期评估出入量 4.鼓励翻身咳嗽、深呼吸，每6小时测体温一次 5.术后第一天改半卧位床头抬高30度 术后护理医嘱 6.每4-6小时检查透析通路,不在有瘘的肢体测血压和静脉穿刺 7.定期检查尿管,保持通畅 8.多尿少尿及时通知医生 9.收缩压大于180mmHg或小于110mgmHg，要通知医生 10术后前三天每日晨查血生化检查 11保护性隔离 12每日雾化吸入2次 六、术后监护 术后评估： 查阅手术记录，了解术中失血量，术中血压及生命体征的变化 ，输血输液量，第一次排尿时间。 术后监护 生命体征监护、重点是血压和水电解质的观察及护理。排异反应及并发症的观察。 生命体征的监护:体温、脉搏、血压、呼吸、每30—60分钟一次，伤口情况、心电监护，吸氧，必要时检测中心静脉压。重点是血压的监护 . 术后监护 水和电解质的管理 多尿期的管理： 术后第一个24小时补液量=（24小时尿量+不显性失水量）—1000--2000ml。 少尿及无尿的管理 肾移植术后无尿很少见，少尿是相对的，通常小于50ml/h，少尿可发生在术后的任何时间。 少尿原因的分析 　　 术后护理 术后第1天 平卧 第2-3天 改半卧位 第4-5天 床上活动 第5-6天 床边 活动 第6-7天 下床活动 排异反应: 是一种典型的免疫反应，移植物被识别为异己后发生的一系列的细胞免疫和体液免疫反应。 1超急性排斥反应:一般发生在开放循环后的几分钟至几小时内。其原因往往是受者体内预存有抗HLAⅠ类抗原。表现为开放循环后移植肾表面变紫，有斑块，质软，失去张力。不可逆 2 加速性排斥反应:不可逆的，发生在术后2—5天，出现体温升高、尿少、压痛、移植肾区肿胀、病情呈进行性发展。多见于反复输血、多次妊娠和再次移植等体内已产生预先致敏抗体的病例。 3急性排斥反应:发生在术后数天至数周内，是一种全身性的明显的炎症性变化。伴有全身症状如发热、寒战、肌肉关节痛多发生在术后一个月内，发生率占肾移植受者的40%—80%，一般发生在术后2—5个月内。 4慢性排斥反应:发生于肾移植半年以后。是急性排异发应反复的结果，也可以是隐匿性缓慢发