慢性心衰护理教材.ppt

慢性心力衰竭 治疗与护理新进展 904区 莫秋鹃 概述 慢性心衰(CHF)是一种以呼吸困难，无力，和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死，心肌病，血液动力学负荷过重，炎症等），激活神经内分泌，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。 慢性心力衰竭的临床表现 慢性心力衰竭病因 ?原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 ?心脏负荷过重 容量负荷过重 压力负荷过重 慢性心力衰竭诱因 感染 心律失常 血容量增加 情绪激动或过劳 药物使用不当 并发其他疾病或原有心脏疾病加重 诊断心衰的常规检查 1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级 Ⅰ级，日常活动无心衰症状； Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、 乏力） Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。? 心力衰竭新的分类方法 2001年12月,在美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰竭(CHF)的治疗指南中,首次提出了一种新的心力衰竭分期法 按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为A、B、C和D共4个阶段 新分期方法是对传统的心力衰竭NYHA分级的补充,而不是替代 此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢/停止发展 心力衰竭新的分类方法 A期: 发生心力衰竭的高危患者。即仅存在心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无心衰症状 B期: 存在心脏结构的异常但无心衰症状 C期:有结构性心脏病并有或曾有心衰症状 D期:难治性终末期心力衰竭患者 心功能不全的程度判断： NYHA心功能分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 级； 6分钟步行实验：规定的时间内的步行 距离。意义在于评价运动耐量、预后。 6分钟距离150m 属于重度 ＝150－425m属于中度 ＝426－550m属于轻度 90年代--2001年：修复心肌的生物学性质 90年代后，由于逐步认识到心肌重塑引起的心肌结构和功能改变是心 衰发生发展的机制，而神经激素-细胞因子系统激活对心肌重塑起重要的促发作用，心肌损伤又进一步激活神经激素-细胞因子，如此形成恶性循环。 因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌重塑的恶性循环是心衰治疗的关键，从而使心衰治疗的观念有了根本性转变。即从短期的血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质 2001年--目前及将来：逆转心肌异常 虽然药物治疗可防止心衰进展，但任何措施 都不能使坏死的心肌细胞再生，而心肌细胞丧 失是心功能走向失代偿的根本原因。对于终末 期心衰患者，神经内分泌抑制剂的逆转作用是 极其有限的。进一步改善病人预后，要寄希望 于干细胞治疗。 慢性心衰治疗原则 可改善心力衰竭预后的药物 1.血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 2.血管紧张素II受体阻滞剂( ARB) 3.β受体阻滞剂 4.醛固酮受体拮抗剂 经临床试验证实,能够改善心力衰竭患者的预后, 即降低死亡率、心血管事件发生率以及因心力衰竭的再住院率。 可改善心力衰竭症状及能长期应用的药物 一．利尿剂 （一）利尿剂应用要点 1.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 2.所有心衰患者有或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。 3.利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 β 受体阻滞剂需数周或数月。 4.利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。 5.襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者. 利尿剂抵抗 轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好。 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。 可用以下方法克服：①静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（10～40 mg/h）；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100～250μg/min。 不良反应 1．电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症，而诱发心律紊乱。并用ACEI，保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾