第五章进展期胃下部癌外科治疗.ppt

进展期胃下部癌外科治疗 北京大学第一医院 刘荫华 一、胃癌外科现状 1881年 Billroth 在维也纳第一例胃癌手术. 近 20-30 年，日本对胃周相关淋巴结的研究规范了胃癌的切除范围，系统的淋巴结清扫术使进展期胃癌 5 年生存率从 20% 提高到 40% 。 高危人群的胃镜随诊使早期胃癌比例在30% 左右，部分医院达到 50% 。 我国与国际比较有较大差距： ★ 早期胃癌比例低，不足 10% ★ 标准的胃癌根治术未能普及 1996年全国肿瘤防治办公室资料，胃癌死亡率 25.21/万。占同期恶性肿瘤死亡病人总数的 23.26%，居首位。 ★ 提高早期胃癌发现率 ★ 推广普及 D2 术式 ★ 规范淋巴清扫范围 二、胃癌外科的热点问题 1、客观、实用的胃癌分期： 1966年UICC首先制定 TNM 分期。依据临床、X线、内镜划分病期、缺少手术，病理内容、淋巴结转移按照数量区分，缺少淋巴清扫范围的规定。 70 年代 JCC 制定了胃癌治疗规范，依据手术，包括浆膜、腹膜、淋巴结、肝脏等转移情况。其中 N 表明了显微镜下的转移程度, D显示了淋巴结清扫范围。 16 组，4站的划分过于繁琐。 胃癌分期的一些变更： 胃癌部位的划分 U（Upper）M（Middle）L（Lower） 取消N4，D4即为腹主A周围淋巴清扫术 （日本 第 13 版 1999年） TNM（1997 第 5 版）N1 1-6，N2 7-15，N315 专家建议两者配合使用将得到更好的预后效果和临床应用价值。 2、安全的胃切除范围： 文献报道；根治性胃癌切除术肿瘤残留率3.8%，姑息性切除组16.8%。研究报道安全切 缘差距很大（3.0-4.0cm. 8.0-9.0cm仍有癌残留） 陈峻青教授： 研究胃癌的合理切除范围应理解不同病期、不同类型，胃癌的生物学行为有明显差异，癌在胃壁内浸润范围与方式差别甚大，因此不可能获得一个简单的、统一的、适应全部胃癌的癌缘外切除距离的数据。  中国医科大学 946 例胃癌总结 （1991） 不同病期、类型 、大小切断缘癌残留不同。 早期癌多为浅表广泛型； 进展期、限局型 癌外缘3.0cm-4.0cm是安全的。 浸润型（Borromann 3,4,5型）肿块5.0cm者应行全胃切除。 避免切缘残留肿瘤的方法： ① 术前胃镜，术中探查确定病期和类型。 ② 切胃后即刻剖开标本，可疑断缘做冰 冻病理。 3、扩大淋巴清扫的必要性： 20世纪50-60年代日本学者对进展期胃癌倡导 扩大的淋巴结清除术，即目前所关注的ELND（extended lymph node dissection） 其理论基础是胃及周围相关淋巴解剖的研究，进展期胃癌淋巴结转移不仅应注意转移有无，更应注意转移远近，数目多少，转移的严重程度。 1999年日本第13版胃癌治疗规范修订： 将胃大小弯三等分，连接对应点。分为上、中、下三部分；分别以U（上部）M（中部）L（下部）表示；以E（食管）D（十二指肠）表示向胃上下端浸润。并规定了不同部位胃癌各站淋巴结的划分方法。为淋巴清扫提供了理论基础。 腹主动脉旁淋巴结(No.16)位置区分 左肾静脉周围淋巴结转移情况 解剖学证实上部消化道淋巴流经胰腺上下缘至左肾静脉周围汇集，通过腹主动脉背侧至乳靡池 术中淋巴结位置的确定方法： CH40微粒子活性炭颗粒在淋巴清扫中的应用 30年来日本学者报道了胃癌淋巴转移的高危险因素及大范围淋巴结清扫的必要性。 日本癌研病院资料（西满正） 1960-1986年单发胃癌5942例 No 16 清扫581例 No 16 转移阳性率31.8%（185/581） No 16 淋巴结转移的相关因素 切除部位和转移率 幽门侧切除 29.7% （ 38/128 ） 贲门侧切除 34.5% （ 10/29 ） 全胃切除 32.3% （137/424） 占居部位和转移率： 上部胃癌（C，CM，CE，CME） 36.1%（79/219） 中部胃癌（M，MA，MC） 23.4%（29/124） 下部胃癌（A，AM，AD，AMD） 33.3%（33/99） 全胃 （MA，MCA，MAC，AMC） 31.7%（44/139） 肿瘤长径和转移率： 8cm 37.0%（114/308） 4-8cm 27.4%（63/230） 4cm 18.6